宁光贤副局长在全市安全生产事故调查工作会上的讲话
同志们：
今天，我们在《新安法》即将实施之际召开这次全市安全生产事故调查工作会议有着特别的意义。刚才，渝北、巴南和万州三个区县分别在会上作了经验交流。万州区的发言从事故调查的技术层面，全面阐述了怎样去开展事故调查；渝北区从如何运用好事故调查的成果，探索和研究了事故责任追究“六拓展”工作机制；巴南区的发言是怎样通过事故调查促进企业、行业、政府进一步落实各自的安全监管责任，从而提升企业本质安全水平，两次提到了修改技术标准。我认为这三个区县的经验发言准备充分，很有针对性，各区县回去后，一定要将这三个区县的经验发言进行学习和讨论，作为贯彻《新安法》的一个重要载体。安监执法和事故调查是我们安监部门的重要职责，为了更好的学习、宣传和贯彻《新安法》，我们今天专题召开了这次事故调查工作会议，借这个机会，我讲三个方面的意见：
一、发达国家事故调查工作的七点作法
第一，发达国家都要设立独立的事故调查机构。 美国成立了运输安全委员会专门负责交通运输事故调查，从1974年开始就独立于交通运输部；荷兰成立的事故独立调查机构，调查的范围包括了交通运输、企业生产、国防、自然灾害、环境保护和职业健康；独联体的跨国航空委员会也设立了空中运输事故调查委员会；欧盟专门设立了安全可靠性和速记协会负责国内事故的调查。11月7日韩国国会针对4月16日导致304人死亡的“岁月号”沉船事故，专门通过3个法案，其中一个就是“岁月号”特别法，组织特别调查委员会开展为期18个月的事故调查，查明事故原因，同时组建了特别检查小组配合事故调查。这些国家都设立了独立的调查机构，而且国会还为重特大事故的调查专门立法。
第二，重视调查事故的科学目标。 有两个转变，就是从事故调查转向安全调查，从单个事件融入系统分析查找可能的原因，既要调查事故原因，又要查找存在的其他问题，既要分析事故单位又要分析行业状况，正真做到举一反三，防治同类事故在行业的重复发生。韩国的《余秉谚法》，就是11月7日通过的三个法案中一个，这个余秉谚就是发生“4·16”事故的海运公司的会长，也就是董事长，他涉嫌成立离岸公司多年，从30多家子公司赚取咨询费、商标权手续费，这个事故发生以后，余秉谚、韩斌燕逃逸，拒绝向警方投降，于7月份死亡。实际上这个离岸公司是一个挂靠公司，靠30多家子公司挂靠，巧立名目收取挂靠费，过去韩国的法律是难以剥夺他的这一部分非法所得， 11月7日韩国国会通过的《余秉谚法》就是为类似重大事故中因为存在非法行为而引发事故的肇事者的非法收益以及转入他人名下的非法收益予以没收提供法律依据。
第三，技术调查与司法调查相分离。 英国是将海事调查分为安全调查与行政调查，分别由两个机构来执行。我国的事故调查报告的性质具有真实性、证据性、建议性、不可复议性和诉讼性，事故调查报告它是一个原始材料，全面反映事故的真实情况。最高人民法院2011年规定，结合其它证据可以作为责任认定的证据，也就是事故报告可以结合其他证据作为刑事责任认定的证据。但是，报告提出的结论性意见是一个指导性意见，需要权力机关来认定。同时提交报告的调查组不是一个行政主体，调查报告不具备独立完整、直接执行的法律效力和行政约束，因而调查报告不属于法定的行政复议和行政诉讼的受案范围。二战以来，美国、加拿大、英国等国家都成立了独立的调查机构，提出了将技术调查与司法调查相分离的事故调查机制，我国现在也基本上是这个样子，我们的检察院、公安局参与了事故调查，但司法调查部分他们是独立的，我们实际上主要是负责技术调查。11月4日，山东省青岛市黄岛区人民法院安全生产法庭正式揭牌成立，他的成立旨在处理安全生产矛盾纠纷的法制化解决，建立司法提前介入安全生产隐患排查整治工作的机制，这是我们进一步强化司法调查的一个重要的信号，虽然他只是在一个区里挂一个安全生产法庭，但我觉得是一个很重要的标志。
第四，重视法律支持和依据。 1974年，美国颁布了独立调查法案，瑞典1991年颁布了事故调查法律， 11月7日，韩国国会也颁布了《岁月号特别法》。2007年4月9日，我国国务院493号令颁布了《生产安全事故报告和调查处理条例》，为我们开展事故调查提供了充分的法律依据，它是一个法律的行为。因此，我们的事故调查组实际上是由政府或者是政府委托授权组成的专门负责事故调查的工作机构，它的性质具有法定性、临时性、专业性、建设性。所谓法定性就是事故调查组是一个法定机构，代表有关政府履行事故调查的职责，有关单位或人员必须支持与配合。临时性就是他的任务很单一，它是就某一个事故调查而成立的临时调查组，而不是一个事故调查组成立以后，所有的事故都由他来调查。专业性和建设性是体现在事故调查报告的决定权在有关政府，而不在事故调查组本身，提出的调查报告或者说作出的结论，有关政府它有同意、不同意或者进行修改的权利，你没有反对的权利。因此，事故调查组它本身具有统一性、权威性、法律性。事故调查组的体制是组长负责制，而不是民主集中制。
第五，事故调查周期长。 刚才讲的韩国“岁月号”沉船事故，4月16日发生事故，到今年11月7日国会立法已经过了8个月，事故调查还在进行，而韩国国会规定的调查时间是18个月，所以国外事故调查的周期长是比较普遍的现象。1988年发生的洛克比空难，一直到1998年才结束，整整花了10年。日本富士山县列车出轨事故2005年发生，事故调查也花了2年多时间；1998年德国发生了轨道交通事故，调查和审判也花了5年多。事故调查的周期长与这些国家事故调查所确定的目标有很大的关系，也与安全生产的技术水平有关。如果在发展中国家，就像我们国家事故高发的情况下，花这么长的时间来进行事故调查，显然不利于遏制事故的高发频发态势，我国目前采取规定调查时间这种事故调查方法是有原因的。
第六，强调管理机构、技术机构的支撑。 事故调查是专业性很强的技术工作，有时需要聘请专家，但我们的调查人员至少应该听得懂，理解得了，不能全依靠专家，如果对技术环节及技术管理一点不了解，沟通可能就存在困难，判断可能失误，甚至造成天壤之别。而且我们事故调查组要主导调查的方向，举一反三的发现问题，这就对我们组织事故调查提出了很高的要求，像刚才巴南区发言讲到的要发现设备设计标准的缺陷，这显然要求我们参与事故调查的专家水平要高，不只是对设计的利用，而且对设备的设计有很深刻的了解。我们的专家这么多，分散在社会各个阶层，我们聘请的专家水平同时也代表我们组织专家的能力。我们开展事故调查时，通过对事故的初步分析、初步研判，我们该组织哪些专业的专家，在这些专业里面该聘请哪些专长的专家来进行调查，体现了我们组织专家组、组织技术组的能力。有时我们有这个愿望，但能不能实现这个目标，那就和我们自己的水平有关系。所以，国外事故调查工作要强调管理机构、技术机构的支撑。
第七，注重事故信息的积累和分析。 目前，我们正处于产业的转型期，先进技术与传统工艺、现代企业与家庭作坊共存，仍然处于事故的易发期。发达国家十分重视事故信息的积累和分析，把一个事故作为活生生的教材运用得非常好。我们在事故信息积累和分析方面，猴子搬包谷，调查完一个就扔一个，很少去分析。说实话，包括市安监局，应该说我们每一年调查几十起案子，几年下来就有几百起案子，这几百起案子是蕴藏很多信息的，比如说事故形势的研判。预判12月份事故发生的频率怎么样，靠的是什么？不是靠算命先生，也不是靠打卦，也不是靠抽签，靠的就是事故信息，如果我们把这个事故信息预测得好，那么我们就知道哪些行业的事故概率，哪些企业的事故概率，什么时间会发生事故的概率，我们也就知道我们的工作重点了。如果我们把一个行业的事故累积起来，我们就容易知道哪些是容易发生大事故的，哪些是容易发生小事故，哪些地方受伤多死亡少，哪些地方是受伤少，一出事就死人，还有的地方是从来不出事，一出事就出大事。通过这个信息的积累和分析，企业可以对照他们的设备去查找设备工艺的缺陷，培训教育可以有针对性的解决我们知识性的缺失，管理可以去发现我们制度性的漏洞。可目前我们对事故信息关心不多，分析得不够，研究得少，运用得不充分，一方面是受我们传统文化的影响，认为事故就是伤疤，揭别人的伤疤是不厚道的；另外一个方面也存在急功近利的思想，静下心来做理论分析研究的人确实少了。其实事故是最丰富、最深度的教材，搞事故调查的人员是最适合做安全理论研究，因为安全理论所运用的素材就是事故，这是最接近事情原因的材料，你用的是事故信息，而不是你的推断，也不是你实验室的那些东西，最接近事情的真相。事故它是必然性和偶然性的结合，安全工程和安全理论，也是一种综合性学科、边缘学科等多学科的综合。由其他专业人员来做安全理论的研究，他用常规的理论、常态的思维，常规的理论是解决不了安全问题的，只有我们做事故调查的人员最适合搞事故信息的积累和分析，因为你不是常规思维，你不是用常态理论，你是用事实在分析，你最适合做安全理论的研究。
总之，从国外的事故调查的起点出发，我觉得有三个方面的结论。第一个是国外的做法是事故调查理论的创新。传统的事故调查理论坚持责任导向，就事论事，找到原因，澄清责任，严管重罚，问责于人，这是传统责任导向理论的特点，它多运用在事故多发高发的时期，事故频发。社会压力大，政府随时都面临着因为经常发生事故，随时都可能因为事故领导人被责任追究这样一种高压下，采用快刀斩乱麻的方式，赶快给老百姓一个交代。现在发达国家它采用的是原因导向，它系统性的分析问题，整体性改善安全，避免同类事故重复发生。通过从事故调查转向安全调查，从单个事件转向系统分析，具体事件只是一个导火绳，只是一个引爆点，通过这种转变从而达到促进企业管理创新、政府产业政策调整、监管制度完善和科学技术进步四大目标。因此一个事故的调查，会长远的影响一个产业，影响一个制度，甚至影响一个国家的政策，这样的事故调查理论真正的抓住了事故调查的机遇，迎接事故发生的挑战，真正的把一件坏事变好事。大家都知道日本福岛核电站发生了一起核泄漏事故，这起事故已经发生了好多年了，事故还在调查处理当中，这是继乌克兰切尔诺贝利核电站泄露事故后的又一次大的核泄漏事故，在日本、欧洲引起了对核电安全的严重关切，很多国家包括中国都暂时停止了核电站的审批。德国已经制定了淘汰核电站的计划，直接推动了太阳能、风能发电，以及其他更安全、更环保、可再生能源产业的发展，以至于光伏产业投资过热，欧洲、美国发起了对中国光伏产品的反倾销，这起事故影响就有如此之大。我觉得这是第一点，是事故理论从责任导向向原因导向的转变的结果。第二个结论是，正因为有了第一个结论，所以在发达国家虽然事故很少，但也不是没有事故，但是它们有一个特点就是很少有同类事故重复发生，也很少有同一个企业连续发生事故。相比之下，我们基本上就是这样的，同一个企业连续发生事故，安全的周期比较短，同类事故重复发生，悲剧不断地重演。今天发生在这个企业，明天发生在那个企业。大家看，全世界安全文化管理的标杆企业杜邦公司，他是生产炸药的，最近发生一起甲硫酸泄露，造成4人死亡，但杜邦公司已经30年没有发生过死亡事故了，他的安全周期很长，一般不会同类事故重复发生，这是国外的情况。我觉得我们同类事故重复发生，其背后是一系列小事故没有引起重视，不只是重伤以下事故未调查，死亡事故也被隐瞒，调查也不充分、不全面、不彻底，吸取教训不深刻、不系统、不持久，我觉得这是第二个结论。第三个结论是，安全问题在任何一个国家都是一个复杂的问题，它既有发展阶段的问题，也就是生产力水平决定了安全水平；也有文化背景不同，生命观念就不同。同时也有安全素质问题，无知无畏，不懂得这个危险就感觉不到危险。因此，我们目前还不能照搬发达国家这种单纯的原因导向，用较长的调查周期去调查事故，我们还需要快刀斩乱麻给广大人民群众一个交代。也不能单纯的用发展阶段、生产力水平、安全素质等来掩盖我们事故调查方式的缺陷。从生产的水平来讲印度比我们差很多，印度今年的人均GDP大概1000多美元，我们6000多美元，我们大概是他们的4倍，但是，我们今年煤矿百万吨死亡率是0.25%，去年是0.35%。但是印度在30年前他的煤矿百万吨死亡率就降到了0.1%，这说明生产力水平还是掩盖不了我们事故调查的理论方法以及监管方式的不足，还需要更新，需要学习别人的先进经验。
二、重庆近几年事故调查工作取得的六大进步
第一，更加重视从立法上来规范执法。 刚才万州区介绍的多方调查取证，还原事故真相，我觉得他们这种做法就是很规范的做法。但是我们也存在不规范的行为，比如，按照事故调查的条例规定，事故调查权在政府，政府行使事故调查的权利有三种方式，一种方式是直接组织调查组进行调查；第二种方式是授权有关部门组成调查组进行调查，比如我们重庆是授权安监局组织调查组进行调查；第三种方式是委托有关单位进行调查，实际上就是指委托没有事故调查权利的事故单位自行调查。它指的是一般事故，就是死亡在3人以下、重伤在10人以下、损失在1000万以下的这种事故可以委托事故单位进行调查。也就轻伤也要调查，没有受伤的，没有事故损失的也要调查，而且调查权也在政府。实际上除了死亡1人以上的和损失比较大的重伤事故，轻伤事故基本上没有调查，也没有委托事故发生单位进行调查，放弃了调查权。其实安全监管这个权利和其他权利是不一样的，其它权利我可以用，也可以不用，用是合法，不用也不违法。而监督权是一种责任，你进行了监督是尽了责任，没有监督实际上是失职。
第二，更加重视事故原因的调查。 刚才，万州的同志发言中提到了还原事故真相，我认为是由责任导向开始向原因导向转变。过去我们的事故调查犹如我们有的同志说的，只要你发生事故，管理不到位和教育培训不到位是肯定存在的，如果到位了，为何会死人呢？找个管理不到位的理由罚款就算调查完了。但是我们的事故调查现在发生了很大变化，更加重视查清事故真正的、具体的原因。比如说巴南区“12·19”事故，有的专家说是车子先将桥墩撞垮，才发生坍塌，有的专家说是混凝土先坍塌，后将车子掩埋在里面，意见不统一，后来我们通过工地旁边的一个监控视频才还原了事故发生的真正原因。
第三，更加重视举一反三查问题。 事故调查不单纯是就事论事，既要查清事故发生的直接原因，又要查清事故单位存在的其他问题。比如今年5月5日发生的渝广高速华蓥山隧道垮塌事故，在事故调查当中，我们既查清了垮塌死亡3人事故的直接原因，又排查了该工程复杂的地质条件、多种水患威胁、严重瓦斯风险；既查了事故现场管理的缺陷，又查了企业主体责任体系不健全，机制不完善的问题；既调查了施工单位，又调查了监理单位，还调查了业主单位存在的问题；既提交了事故调查报告，又提交了专家诊断意见书，赢得了有关企业和监管部门的好评，充分发挥了专家团队的专业技术指导作用。刚才巴南区发言当中也讲到这个方面，不单是查事故原因，还要查技术标准的缺陷，作业规范的缺陷，既要查现场管理，又要查主体责任的落实，比如说专业人员的配备，技术、生产、安全机构的设立，促进企业完善管理制度、健全管理机构，落实主体责任。
第四，更加重视吸取事故教训。 中粮集团江津公司2012年发生一爆炸事故，造成3人死亡。事故调查后，我们又对该企业事故整改进行督察回访，督促企业吸取事故教训，落实整改意见。目前，这个企业可以说焕然一新，从制度、从管理、从措施等方面有一个质的提高。巴南区“执法与服务并举安全与发展共赢”的做法也都是这个方面的真实写照。
第五，更加重视合理合法尽职免责。 我们在事故调查当中，也会遇到企业在管理方面没有发现问题，也没有对事故进行处罚的情况。有的事故确实是个人违章，比如驾驶员开车，不管你平时管理多严格，教育多细心，但是有大马路他不开，偏要往桥下开有什么办法呢？但是你只要尽责了，管理上到位了，也就做到了尽职免责。
第六，更加重视事前执法预防为主。 在抓好当前安全生产标准化建设，规定事前执法的处罚比例，推行检查、执法、回访三步曲的同时，事前执法的比例有较大幅度的上升，事前执法2013年全市处罚了2666万元，2014年1-10月份处罚了2443万元，其中双桥、秀山、合川区事前处罚占的比例达到100%，开县事前处罚占了86.3%，涪陵事前处罚占了81.6%，万盛经开区事前处罚占了70.4%，42个区县中有17个区县事前处罚占比达到50%以上。但是也有的区县事前处罚为零。
三、今后事故调查注意的五个问题
第一，要树立正确的观念、科学的理论和明确的目标。 比如说群众观念，就是不能片面的追求原因导向，不能学西方国家调查一个事故花10年的时间。人民群众对安全的要求越来越高，老百姓等不起，我们现在又是事故高发期，我们一定要坚持生命至上这种理念，牢固树立群众观念，及时通过事故调查回应人民群众的要求。比如山东寿光这起胡萝卜车间爆炸事故，今天早上国务院安委办就通报了初步调查的事故原因，人民群众认为胡萝卜车间一般看来是不会发生事故的，怎么就发生了事故呢？怎么就死了这么多人？今年11月19日，山东蓬莱草曲镇一辆货车与面包车相撞，造成面包车（校车）里12个学生死亡，其中11人是儿童，其中有一句话，说附近只有这个幼儿园有校车，已经办了八九年，这句话说的意思是什么呢？给我的感觉就是其他的幼儿园都没有校车，这个幼儿园有校车，但是因为有校车，人就可能集中，因而可能超载超员，人员一集中，就可能会发生群死群伤。如果我们群众观点搞不好，调查处理不好的话，结果搞了校车，关心孩子，反而增加了自己坐牢的机会？我举这个例子不是说把这个责任人放过去，肯定不能放过去，但是我们在事故调查中一定要有群众观念，我们只有查清了真正的原因，才能分得清真正的责任，才能够吸取真正的教训。如果没有查清真正的原因，那就是拜错了码头、走错了庙门、找错了菩萨，就可能责任分不清楚，吸取的教训也可能没有针对性。我觉得还有一个观念，就是说我们目前的事故调查不全面、不深入、不彻底，没有做到全面调查、全部调查、深入调查，也是我们当前事故多发频发的一个重要原因。事故的重复发生和我们事故调查的不全面、不深入、不彻底是有关系的。不是说我们调查事故的单位对事故的发生就没有责任，我觉得从自我加压这个角度同样有责任。发达国家事故下降，但是他们社会安全稳定，人的安全素质很高，安全需求也很高，安全意识也提高，社会对安全的容忍度很低，他们有条件坚持原因导向，形成良性循环，他们有条件花较长时间来调查，而我们还处于事故高发频发时期，有的事故原因又很复杂，从业人员的安全素质还比较低，群众的安全容忍度也很低，群众等不急，所以我们要实行责任导向，快速处理，严厉追责，这也是我们的必然选择。但是也不是所有的发展中国家都是如此，印度的煤矿百万吨死亡率就比我们低很多，但是他们的生产力水平比我们低，因此我们正确的思路就是要坚持原因导向与责任导向相结合。我们每一个区县每年一定要选几个影响较大、情况复杂的案子，下决心要把它办深、办透、办全面、办彻底，走原因导向的路子。我们事故调查的目标要促进自主创新、管理创新和技术进步。这几年交通上的防护栏生命工程、运输系统的GPS监控系统、煤矿的瓦斯抽放系统的建立，都是从事故教训总结得来的，都是坚持原因导向得来的。特别是煤矿的瓦斯抽放系统，最初是要想解决安全问题，抽了瓦斯才能开采，后来又他解决环保问题，把瓦斯抽出来燃烧用来发电，既减少碳排放，又解决能源问题。
第二，要严格事故调查的程序。事故调查要重视四大环节，即组织调查组——调查——处理——事故回访。 组织调查组是事故调查中最基础、最基本、最重要的环节。这个环节体现我们的技术水平和研判能力。组织事故调查组，首先要制定调查方案，初步梳理的事故要点、难点，进行分析研判，然后来组织技术组，技术组的组成要结构合理、专业配套，要根据初步的梳理，从技术管理、生产执行、安全管理和现场落实四大主体责任体系来组织技术组。要重点调查企业机构和人员的配备，尤其是专业人员的配备，目前我们很少调查企业专业技术人员的配备情况，刚才我讲的“5·5”事故存在复杂地质、严重突水、严重瓦斯的情况，但是企业没有配备地质技术人员、通风技术人员、瓦斯技术人员、水文技术人员、电气防爆人员和防止突水的技术人员，也就是说在管理体系里面缺乏专业人员，没有人懂。主体责任重点就是要调查他的机构建立、他的人员配备、他的制度建设，要调查他的设计不足、工艺流程、技术措施，要调查他的设施标准和作业规范，促进主体责任体系的建立、健全和完善。你比如说设施标准化和规范化的问题，企业单纯执行行业的规范、上级的标准是不行的，必须要企业化，针对企业岗位把设施设备的标准进行完善，把作业过程进行规范，但是我们很多企业都没有做到。举个例子，一个企业的应急预案，写的就是发现隐患以后向有关部门打电话，哪个位置发现了隐患，发现了什么隐患？应该向哪个部门报告？报告的电话号码是多少？没有写明确。二是查他的设计布局、工艺流程、技术措施。三是查他的设施设备标准化、作业过程规范化的企业化情况，这样来促进企业的主体责任体系的建立健全和完善，查明事故的真正原因，找出企业存在的问题。这是第二个环节，从另外一个角度讲，就是任何事故都要进行调查，通过调查来确认事故类型，认定事故责任、事故性质。事故分为安全事故和自然灾害，自然灾害也是事故，安全事故又分为安全生产事故和非安全生产事故，安全生产事故又分为安全生产责任事故和安全生产非责任事故，非安全生产事故也可能有责任，但也可能没有责任。自然灾害同样分为自然灾害非责任事故和自然灾害责任事故，比如民工工棚上方的石头确实是自然掉落下来的，但是施工单位为什么在危岩下搭建临时工棚，这就是责任事故。事故的发生是自然灾害，是下雨刮风石头垮下来，但是你工棚选址不对，事故的后果是责任事故，必须要处理。所以任何事故都要调查，都要通过调查作出结论，确认事故类型、认定事故性质。事故调查中要注意事故原因与教训相对应，其他问题要与措施相衔接，要将事故教训和存在的其他问题纳入下一步整改措施里面。这里特别要说的是，非法生产发生的事故也是生产安全责任事故，而且是更严重的生产事故，特别是那些主体不合格、条件不具备的非法生产更说明我们监管的失控。第三个环节就是事故的处理。事故的处理有自行处理和移交调查处理，移交调查处理可以移交给下一级或移交给其他部门调查处理，任何移交调查处理都要提出建议，不能移交了之，移交案件的结果必须备案，对移交的案件要进行监督。同时，我们要进一步加强委托调查工作，就是刚才我讲了大量应该委托的事故，要我们全部去调查确实是做不到的，有的事故可以委托事故单位自行组织调查或者事故单位上一级单位组织调查，也可以授权乡镇或其他部门进行调查。如果我们不调查，不处罚，搞不好就是我们的失职，我们一定要有这个意识。第四个重要环节我觉得就是事故回访，事故回访是重要环节，教训吸取、整改落实就要通过事故回访来督促，我们每年都应该抓几件事故回访。目前，我们区县执法队有的人手多，有的人手少，各个区县情况不一样，我觉得我们每个区县至少一年要回访5起以上的案子，不能猴子搬包谷，只问耕耘不问收获。事故回访的重点与事故调查一样，重点和难点就是要组建一个科学的回访组，回访组专家结构要科学合理，比如说要查企业专业人员的配备、机构的设置，你必须要组织技术管理的专家去查，到底要配哪些专业人员，这是属于技术管理，不是技术工作。又比如说要查工业流程、技术措施，那你就得找工艺设计方面的专家才能搞得清楚。对授权委托调查的事故，我们也要进行回访，不能授权、委托就不管了，一定要抽查一些案例，促使这些受委托的单位把事故原因调查清楚，把责任处理到位。
第三，要注重事故调查的方法。 事故调查有四件事很重要：一是调查报告的问题。我们认定事故事实要更加的清楚，定性要更加的精确，分析要更加的科学，推理要更有逻辑性。事故调查报告要学法院的判决书，法院的判决书非常讲究逻辑性，要一步一步往下推，事故是怎么来的？怎么去的？怎么来吸取教训？怎么来处理？比如说火灾的原因有多种，窗帘着火了不知道是怎么着的火，然后用火柴去点，结果划了五、六十次火柴都没有点燃，那就说不是火柴点燃的，肯定是雷击的，你就有问题，理论上火柴肯定能点燃，结果你五六十次火柴都没有点燃，不能说明火柴点不然，我们有的推理就是这样搞的，以后这样搞是蒙不过去的。二是主体责任的问题。企业的主体责任问题一个就是技术设计、工艺流程、技术措施有缺陷，技术交底不落实的问题被忽视，典型的就是昆山“8·2” 粉尘爆炸事故，他本身是属于工艺设计有问题，平常如果不去检查他的工艺设计，单是现场检查永远都检查不出来，所以技术设计、工艺流程、技术设施、技术交底不落实的问题容易被忽视。二个容易被忽视的是专业人员和机构配置不合理，应该有的专业技术人员没有配备，技术支撑、生产执行和安全监管三个机构没有形成相互制约、相互配合的职能机制容易被忽视。三个容易被忽视的是作业设施设备标准、应急预案、作业规程没有实现企业化，缺乏针对性。第四个就制度不健全、机制不健全容易被忽视，去年丰都发生的“10·12”事故应该很具有代表性，不但追究了项目经理的刑事责任，还追究了总工程师和监理公司总监的刑事责任。总工程师形同虚设，技术管理严重不落实，被行政负责人所取代，技术、生产、安全三者之间没有形成制约关系。三是现场管理的问题。刚才我已经讲了，前面主体责任这个一块是由从事技术管理的这种人员、专家去调查，而现场调查就要求从事技术工作的人员去调查。当过总工程师、安全处长、技术科长、技术处长这种人去调查，前面一个主体责任他才能查清楚，后面现场管理那就是工程师、车间主任才能查清楚。四是要发现问题。事故调查中要善于发现企业存在的管理上的问题，并提出建议和整改措施，举一反三，防患于未然。有的人认为事故调查只能就事论事，不必多管闲事，我认为这不对。当然我们查问题主要是查企业存在的较大的隐患问题，不要纠住鸡毛蒜皮的问题不放，确实没有必要，也没有意义。
第四，要多加强经验交流和理论研究。 加强经验交流和理论的研究非常重要，刚才我讲了事故是最深动的教材，事故是最接近事故真相的事实，事故是最活的理论研究的案例，我希望从事事故调查的同志要多做理论研究，多运用事故信息，多做探讨，多做分析，来指导我们的安全监管工作。我认为每个区县安监局明年至少要有一到两篇的事故分析文章，提交给我们局党组，针对性的指导我们安全监管工作。我们市局这方面也没有做好，没有建立理论研究的平台，大家写了文章没有地方发表，但是我们可以通过印制经验交流材料把这个平台建立起。事故信息的教育作用很有效，我们常说不见棺材不掉泪，我们抬着棺材去教育人是最好的，事故就是棺材，如果还不吸取教训那就是见了棺材不掉泪。今年12月1日新的《安全生产法》就要实施了，可能会遇到很多新的情况和新的问题，那么交流就显得更为重要，我觉得我们这几年的这个事故调查工作会都是在下半年开的，可能明年的会得改成上半年开，因为新的《安全生产法》实施了以后，大家肯定会遇到很多新的问题，这样可以及时交流，及时应对。
第五，要认真学习贯彻《新安法》。 《新安法》从事故调查这个角度有几大变化，最重要的就是把过去首检不罚改为首检要罚，过去是首次检查原则上不罚，但是大的问题还是可以罚，新的生产安全法他的指导思想是首次检查问题严重的一定要罚，一般问题也可以罚，也可以不罚，也就是说过去不处罚是常态，现在事前处罚是常态，这是很大的转变。过去我们检查企业以后发生了事故，追究责任的时候我说我去检查了的，我把问题都给提出来了，下了整改通知书，要求了限期整改，我就没责任了。但是现在不同了，现在你去检查后发生了事故，那你检查出问题没有？检查出的问题整改没有？这么严重的问题为什么不处罚？要追究你的责任就是理所当然了。我觉得《新安法》具体变化有以下几个，第一是加大了处罚的力度。罚款的金额提高了1到5倍，特别是加了一条特别重大事故的罚款可以处罚1000万元到2000万元，最高处罚到了2000万元，这个处罚力度是很大的，我们要大力宣传。实际上事故的等级包含四个因素：第一个因素是直接伤亡或者说急性工业中毒造成的伤亡人数，第二个因素是财产损失情况，确定事故等级的第三个因素是事故的情节，第四个因素是社会影响，也就是说越是公共性的安全事故越重要，比如说演出的时候塔架垮塌、主城区的石油天然气泄露、专业市场商场的火灾、景区古城的火灾这种事故影响非常大，这个就不能单纯说死人没死人了，没死人也得当作大事故来调查。第二就是强调预防为主、事前处罚的原则。将首检不罚变成了重要问题、重大隐患首检要罚，强调预防为主，事前处罚。第三是明确了事故单位主要负责人对重大、特别重大事故负有责任的，终身不得再担任本行业生产经营单位的主要负责人。第四是建立了严重违法行为公告和通报制度。企业一旦发生严重违法行为，必须向社会公告，向行业主管部门、投资主管部门、资源管理部门和金融监管部门以及金融机构等五个方面进行通报，把企业的违法行为纳入信用体系的建设，纳入资源调节的范围，把安全生产成与产业政策结合起来。美国就是把安全生产和产业政策结合起来，美国的煤炭都是私人在开采，政府不管，但是美国政府认为煤炭是不可再生的资源，现在的煤非常便宜，最好不开采，最好是留给子孙后代去挖，但是煤矿是私人的，不让他挖不行呀，所以美国政府就用安全来监管，你挖可以，但别发生事故，你死一个人我就给你停产30年。由于美国安全管得好，大量的煤炭资源也保存了下来。第五个变化就是一事双罚。一起事故过去主要是处理主体责任和主要负责人，现在既要处理主体责任和主要负责人，又要处理相关的责任人。重庆市已经启动了重庆市安全生产条例的修订工作，也希望大家深入思考，结合实际工作多提出修改意见。比如说如何落实属地监管和分级分类监管的问题？如何发挥行业协会、商会和社会组织的作用？如何完善企业的主体责任体系，加强技术管理，防控群集性事件？（我们现在提出来的四个方面就是技术支撑、生产经营执行、安全监督管理、支持保障，四大责任体系构成主体责任体系。）如何完善事故调查和处理程序？如何把我们委托调查这项工作落实？另外如何加强预防性检查，落实执法计划，尽职免责？我们现在提的执法三步曲就是检查诊断、行政执法、回访复查这三个步骤，那么如何组织专家组？如何组织技术组？如何去回访？如何组织专家组去调查和复查前面讲得比较多，而下一步制定执法计划就非常重要，因为首检要罚呀，如何落实执法计划尽职免责。我觉得大家可以去看看九龙坡的建材市场，市场里面都是一些很小的企业，他们是由物业公司出面，组织大家请中介机构来做市场标准化建设，制定整改方案，来搞隐患排查，这个探索很有道理，我们现在很多专业园区都值得借鉴，关键是要加强物管理机构的安全管理作用，加强危险源、危险因素、危险作业的管理。另外一个就是如何加强非法生产的监督管理，非法生产是很严重的问题，我们要及时发现有困难，但也是我们的监管职责，所以我们必须加强监管，做到尽职免责。
总之，事故调查是我们安监部门的核心职责，加强事故调查工作的探讨，规范事故调查的程序，创新事故调查的方法，十分重要，希望大家都多动脑筋、多动动手，用先进的理念，科学的手段，抓好我们的事故调查工作，促进我们依法监管、科学监管、有效监管！
谢谢大家！
2014年11月28日
