双桥经开区邮亭中学迁建工程“7•1”较大围墙坍塌事故调查报告

2015年7月1日11时35分许，重庆市大足区中天建设股份有限公司承建的重庆市大足区邮亭中学迁建工程，发生一起围墙坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失347.2万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关法律法规之规定，成立了由市安监局牵头，双桥经开区安监局、双桥经开区监察室、双桥经开区公安分局、大足区总工会、双桥经开区建设局等部门组成的“双桥经开区邮亭中学迁建工程‘7·1’较大围墙坍塌事故调查组”（以下简称调查组），并邀请大足区人民检察院派员参加。调查组下设技术组、管理组、综合组。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

  重庆市大足区邮亭中学迁建工程位于重庆市大足区邮亭镇烈火村九社，由综合楼（4F）、教师周转房（3F）、宿舍1#楼（3F）、宿舍2#楼（3F）、保管室（1F）、食堂（1F）、公厕（1F）、大门（1F）、主席台及室外工程组成，总建筑面积11828.25m2。

（二）工程参建单位

工程名称：重庆市大足区邮亭中学迁建工程

建设单位：重庆市大足区教育委员会

设计单位：重庆市瑞丰建筑勘察设计有限责任公司

监理单位：重庆建新建设工程监理咨询有限公司

施工单位：重庆市大足区中天建设股份有限公司

（三）坍塌事故围墙概况

“7·1”较大围墙坍塌事故发生在重庆市大足区邮亭中学迁建工程靠近税务所家属院旁西侧新建的永久性砖围墙距南北角端头约10m位置（以下简称事故围墙）。

事故围墙原设计是将大足区邮亭税务所家属院条石挡墙拆除，重新修建大足区邮亭税务所家属院和大足区邮亭中学之间的围墙，为金属栅栏式围墙。事故围墙紧邻大足区邮亭税务所家属院的条石挡墙，税务所家属院条石挡墙在学校红线范围外，双方就拆除条石挡墙未协调好。应建设单位要求，建设单位、监理单位、施工单位三方多次商议在靠近大足区邮亭税务所家属院后面一山体处建设一堵永久性砖围墙，起挡墙作用。系变更了原设计围墙施工方案。

商议的永久性围墙为370砖围墙，砖围墙与税务所家属院挡墙间距2米左右，中间填充泥土，待自然沉降后两墙顶部用钢筋混凝土封顶。2015年4月24日，大足区教委现场代表陈明刚催促施工方技术负责人曹登标，要求按“基坑开挖后，象原来那个围墙作法，浇20公分厚的素混凝土放大基础，做370墙之前作3线500墙，再收阶，每隔4-5米设置砖柱”办法，先修围墙后补资料。施工单位在2015年4月26日开事故围墙挖基础，5月4日浇筑基础，5月6日开始砌砖，5月16日完成砌筑，事故发生时还未进行预定的顶部封闭处理，处于围墙施工工序中待自然沉降过程阶段。     

（四）事故责任单位概况

1．重庆市大足区中天建设股份有限公司成立于1995年8月29日，公司类型属于股份有限公司，注册号：500225000004564 1-2-1。单位地址：重庆市大足区龙岗办事处南环西路“中天名居”D栋一层3号;注册资金：陆仟零壹拾万元整。公司具有房屋建筑工程施工总承包贰级资质；钢结构工程专业承包贰级资质。重庆市大足区中天建设股份有限公司取得有企业法人营业执照、资质等级证书、安全生产许可证、机构代码证等证照，法定代表人李尚清。

2．重庆建新建设工程监理咨询有限公司成立于1998年3月20日，注册号：500904000002397 2-6-2,公司类型属于有限责任公司。单位地址：重庆市酉阳县板溪镇金园大道58号A-568地块（重庆桃花源经济园区）;注册资金：壹仟贰佰万元整。公司具有房屋建筑工程监理甲级资质、市政公用工程监理甲级资质、从事地质灾害治理工程监理甲级资质。重庆建新建设工程监理咨询有限公司取得企业法人营业执照、资质等级证书、机构代码证等证照，法定代表人胥路。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

  重庆市大足区邮亭中学迁建工程靠近税务所家属院处红线外有已修好的条石挡墙，紧邻条石挡墙新建砖围墙，砖围墙为永久性砖围墙（其中事故围墙为其中一段）。永久性砖围墙总长约62.2m、其中西侧约32.5m、北侧约29.7m。2015年7月1日上午约11时35分许，有三名儿童在西侧永久性围墙距南北角端头约10m处玩耍时，西侧长约32.5m、北侧长约2.5m的永久性围墙忽然向学校内坍塌，将此处玩耍的三名儿童淹埋。事故发生后，现场相关人员立即通知了110、120、119；在公安、消防的配合下先后将三名儿童救出，经抢救无效死亡。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，大足区人民政府、双桥经开区管委会立即启动了应急救援预案，大足区教委、大足区安监局、双桥经开区公安分局、双桥经开区安监局、双桥经开区建设局等相关单位和部门在第一时间赶赴事故现场开展救援和抢险，市安监局相关部门相继赶赴现场督导救援处置工作。重庆市大足区中天建设股份有限公司在规定的时间内向相关部门报告了该起事故，并积极参与事故救援和善后赔偿工作。事故得到有效控制，无次生事故发生，善后处理工作有序开展，社会秩序稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

（二）直接经济损失情况

1．丧葬及善后赔偿费用：225万元；

2．财产损失：10万元；

3．事故罚款：112.2万元。

以上合计：347.2万元。

四、事故现场勘查情况

现场勘查查明：重庆市大足区邮亭中学迁建工程靠近税务所家属院处红线外有已修好的条石挡墙，紧邻条石挡墙新建有砖围墙，砖围墙为永久性砖围墙。永久性围墙总长约62.2m、其中西侧约32.5m、北侧约29.7m；西侧约32.5m永久性围墙和北侧约11.5m永久性围墙墙体采用厚0.37mm页岩实心砖砌体围墙；从未坍塌的厚0.37mm页岩实心砖砌体围墙量测发现：厚0.37mm页岩实心砖砌体围墙高度约3.1m、设置有0.49mm×0.49mm砖柱、0.49mm×0.49mm砖柱间距约5.0m～6.5m，永久性围墙坍塌段砖柱设置情况不清。北侧余下部分约18.2m永久性围墙墙体采用厚0.24mm页岩实心砖砌体围墙、厚0.24mm页岩实心砖砌体围墙高度约2.7m～2.8m、设置有0.37mm×0.37mm砖柱、0.37mm×0.37mm砖柱间距约9.0m～9.2m，、厚0.24mm页岩实心砖砌体围墙外铡（学校以外）无条石挡墙。从未坍塌的永久性围墙部位发现永久性围墙基础为条石基础，永久性围墙坍塌段基础形式不明。厚0.37mm页岩实心砖砌体围墙外侧除西侧的南北角端头约6m无条石挡墙，其余均有条石挡墙；从未坍塌厚0.37mm页岩实心砖砌体围墙外铡（学校以外）有条石挡墙，厚0.37mm页岩实心砖砌体围墙与条石挡墙上口的总宽度约2.5m～3.6m，条石挡墙的高度约3.8m～4.4m。未坍塌的永久性围墙内侧（学校内）围墙表面已进行抹灰和刷白。未坍塌的永久性围墙未见设置有沉降缝。

永久性围墙坍塌长度约35m，其中西侧约32.5m、北侧约2.5m。坍塌的永久性围墙均向学校内坍塌；坍塌的永久性围墙底部约0.4m高度的墙体未倒塌，从底部约0.4m高度未倒塌的墙体外侧观察，墙体下部安设有pvc排水管。重庆市大足区邮亭中学迁建工程靠近税务所家属院处红线外有已修好的条石挡墙，条石挡墙与永久性围墙之间的间隙存在岩石边坡；永久性围墙底外侧离岩石边坡坡脚约0.35m宽，边坡坡比约1:0.3～1:0.5，边坡高度约3.8～4.4m，永久性围墙与边坡之间的空隙用土抛填，未倒塌的永久性围墙的外侧接触土方高度约2.5～2.8，土方的含水量较大，人立足土方上会下陷。坍塌的永久性围墙墙体呈大块状，砂浆强度高。围墙坍塌下来的永久性围墙坍塌部分砖柱与砖墙体设置有拉结筋。因救人，坍塌下来的部分土方已被清除。

西侧永久性围墙距离南北角端头约6m无条石挡墙，未约填土；该部位永久性围墙外侧设有钢丝网作为隔离封闭网，西侧钢丝网靠南北角端头有人为掀开的痕迹；死亡人员位于西侧永久围墙内，离永久性围墙南北角端头约10m位置。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

通过调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，确定造成该次事故的原因如下：

1．直接原因。

事故围墙（永久性砖围墙）不能承受围墙外侧与边坡之间经雨水浸泡的抛填的土体挤压是造成此次永久性围墙坍塌事故的直接原因。

2．间接原因。

（1）事故围墙无设计施工图。

事故围墙系变更了原围墙设计施工方案（原设计为金属栅栏式围墙），没有设计变更或设计图纸，也没有施工方案。 

（2）施工单位安全管理不到位。

施工单位开展安全检查、隐患排查不到位。针对事故围墙在无设计图纸、无施工方案的情况下违规施工，未及时发现该事故隐患，也未及时采取相应措施制止整改；施工现场视频监控存在盲区，未及时发现外来人员通过非正常渠道进入在建工地；针对隔离封闭钢丝网被人为破坏的安全隐患，未及时排查整改治理。。

（3）监理单位未按照法律法规和工程建设强制性标准实施监理。

监理单位未对施工现场的安全生产进行有效的监督，监理员参与事故围墙修建方案（变更设计）的商议，对事故围墙施工无设计施工图、无施工方案等存在的安全隐患，未采取制止、暂停施工和报告建设单位、报告主管部门等安全措施。

（4）建设单位履行安全管理职责不到位。

变更邮亭中学与税务所家属院隔离围墙修建方案为建设单位的要求，且修建方案由建设单位、监理单位及施工单位三方相关人员现场讨论决定，其后实施过程中无设计图、无专项施工方案，建设单位未按相关程序报送审批，违反基本建设程序。

（5）双桥经开区建设局安全监管不到位。

双桥经开区建设局安管站安全巡查人员多次到该项目施工现场巡查，其中事故围墙修建期间，建设局巡查人员曾到现场，但未发现事故围墙建设的存在及其隐患。

（6）连续降雨浸泡土体加大了土体对围墙的挤压作用，增加了坍塌风险

根据2345天气预报网站历史天气查询反映，2015年6月1日～2015年6月30日仅9天没有下雨，2015年6月29日～2015年7月1日连续下雨。中国天气网站2015年6月重庆市气候影响评价反映：2015年6月30日24小时降水量达到59.7mm，达暴雨级降雨。大足区邮亭镇政府2015年7月1日提供的关于因暴雨导致邮亭中学围墙垮塌事故的情况报告反映,近两日连降暴雨达140mm。

西侧永久性围墙外侧与边坡之间顺墙长度方向抛填土方长度27m，抛填高度约2.5～2.8m，造成围墙受外侧抛填的土方挤压，永久性围墙不能承受围墙外侧与边坡之间抛填土体压力；加之事故前两天的连续强降雨，抛填的土体受雨水浸泡，土体含水量大增，土体内摩擦角减少，土体对围墙的水平土压力增大并作用于永久性围墙上，永久性围墙不能抵挡土体的水平推力，致使墙脚0.4m高以上永久性围墙约35m长墙体向内倾斜倒塌。

（二）事故性质

通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，本次事故是一起因擅自变更设计、无设计图、无施工方案，施工单位安全管理不到位，监理单位履职不到位，建设单位和建设监管部门履职不到位造成的生产安全责任事故。连续降雨浸泡土体加大了土体对围墙的挤压作用，增加了坍塌风险。

事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予党纪政纪处分的人员

1．陈明刚，中共党员，大足区龙西中学职工，2008年借调到原大足县教委发展规划建设科工作至今（事业编制），驻邮亭中学迁建工程现场代表，负责指导该工程现场生产管理。安全意识淡薄，在事故围墙修建方案制定过程中起重要作用，违反基本建设程序操作，未按相关程序报送审批，间接导致事故发生，按照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条第一款“党和国家工作人员或者其他从事公务的人员，在工作中不履行或不正确履行职责，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，给予警告或者严重警告处分……”之规定，对事故负重要责任，建议给予党内严重警告处分。

2．余成文，中共党员，邮亭中学校长，邮亭中学迁建工程项目负责人，负责邮亭中学迁建工程建设相关事宜，对工程质量承担全面责任。工作不深入不细致，安全意识淡薄，对事故围墙的违规修建失察，对施工方现场安全管理督促履职不到位，按照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条第一款“党和国家工作人员或者其他从事公务的人员，在工作中不履行或不正确履行职责，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，给予警告或者严重警告处分……”之规定，对事故负主要领导责任，建议给予党内警告处分。

3．曾祥礼，中共党员，邮亭中学教师，邮亭中学迁建工程现场代表，代表校方参与该工程现场管理。安全意识淡薄，擅自参与事故围墙修建方案的制定，违反基本建设程序，未按相关程序报送审批，对施工方现场安全管理督促不够，间接导致事故发生，按照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条第一款“党和国家工作人员或者其他从事公务的人员，在工作中不履行或不正确履行职责，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，给予警告或者严重警告处分……”之规定，对事故负直接责任，建议给予党内警告处分。

4．杨兴志，中共党员，邮亭中学总务主任、邮亭中学迁建工程现场负责人，代表校方参与该工程管理。安全意识淡薄，擅自参与事故围墙修建方案的制定，对施工方现场安全管理督促不够，违反基本建设程序，未按相关程序报送审批，间接导致事故发生，按照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条第一款“党和国家工作人员或者其他从事公务的人员，在工作中不履行或不正确履行职责，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，给予警告或者严重警告处分……”之规定，对事故负重要责任，建议给予党内警告处分。

（二）建议给予组织处理的人员

1．李炬，中共党员，双桥经开区建设局安监站站长，负责安监站全面工作。对邮亭中学迁建工程现场安全监督管理失察，未发现存在的安全隐患，对事故负一定责任，建议给予诫勉谈话处理。

2．唐光宏，中共党员，双桥经开区建设局安监站工作人员，负责辖区建筑工程安全隐患排查报表的统计上报及建筑施工管理、安全生产监督管理，对邮亭中学迁建工程现场安全监管失察，未发现存在的安全隐患，对事故负一定责任，建议给予诫勉谈话处理。

3．尹光成，中共党员，大足区教育纪工委书记，分管校舍发展规划建设工作，对相关人员违反基本建设程序、擅自调整邮亭中学迁建工程事故围墙修建方案失察，对事故负一定领导责任，建议给予诫勉谈话处理。

（三）建议对企业及相关人员经济处罚的处理意见

  1．对企业经济处罚的处理意见。

重庆市大足区中天建设股份有限公司。作为施工单位，企业主体责任不落实，在无设计施工图及施工方案的情况下违规对事故围墙进行施工建设，施工现场存在隔离封闭钢丝网被人为破坏的安全隐患，隐患排查及安全检查工作流于形式。以上行为违反了《中华人民共和国建筑法》第五十八条、《建设工程质量管理条例》（国务院２７９号令）第二十八条、《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第四十三条的规定。重庆市大足区中天建设股份有限公司对本次事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议由重庆市安监局给予其55万元人民币罚款的行政处罚。

（2）重庆建新建设工程监理咨询有限公司。作为监理单位，未对施工现场的安全生产进行有效的监督，监理员参与事故围墙修建方案（变更设计）的商议，对事故围墙施工无设计施工图、无施工方案等存在的安全隐患，未采取制止、暂停施工和报告建设单位、报告主管部门等安全措施。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令）第十四条、《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议由重庆市安监局给予其50万元罚款的行政处罚。

2．对企业相关人员经济处罚的处理意见。

（1）李尚清，重庆市大足区中天建设股份有限公司法人代表兼董事长，公司安全生产第一责任人，督促、检查本单位安全生产工作不到位，没有及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定，对本次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项之规定，建议由重庆市安监局给予其4.4万元（上一年年收入40%）罚款的行政处罚。

（2）施仲衡，重庆建新建设工程监理咨询有限公司董事长，未切实履行本单位的安全监理管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定，对本次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项之规定，建议由重庆市安监局给予其2.8万元（上一年年收入40%）罚款的行政处罚。

（3）重庆市大足区教育委员会、重庆建新建设工程监理咨询有限公司、重庆市大足区中天建设股份有限公司对本次事故负有责任的其他人员，建议按照规定对其进行处理。

七、事故防范和整改措施

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）重庆市大足区教育委员会立即组织各参建单位广泛开展安全教育，汲取事故教训，举一反三查找安全隐患，做到“横向到边，纵向到底”，不留死角，不留盲区，确保各类安全措施到位，检查整改落实到位，及时消除安全隐患，杜绝事故发生。

（二）重庆市大足区中天建设股份有限公司应当对本单位的工作人员按照相关规定，进行安全生产教育、培训，督促本单位的工作人员遵守安全生产法律、法规，督促安全管理人员认真履行职责，坚决杜绝违规违法施工行为；

（三）重庆市大足区中天建设股份有限公司安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，对检查中发现的安全问题，应当立即处理和消除；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，检查及处理情况应当记录在案；

（四）重庆建新建设工程监理咨询有限公司进一步加强对现场施工安全的监理力度，在督促施工单位完善安全技术方案和措施的基础上，加大对重点场所和危险区域的安全管理并督促整改到位。

                                                                                                                                            双桥经开区邮亭中学迁建工程

                                                                        “7·1”较大围墙坍塌事故调查组

                                                                          2015年8月23日