重庆市中环北碚蔡家段“4•9”较大道路交通事故调查报告

2015年4月9日零时30分许，重庆市中环北碚蔡家路段发生一起较大道路交通事故，造成4人死亡、6人受伤，直接经济损失138万元。

按照重庆市政府领导的批示和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2015年4月9日，由重庆市安监局牵头，成立有重庆市监察局、重庆市交通委员会、重庆市交巡警总队、重庆市北碚区总工会、重庆市北碚区安监局、南充市安监局、南充市监察局等单位有关领导和人员组成的“重庆市中环北碚蔡家段‘4·9’较大道路交通事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请了重庆市北碚区人民检察院派员参加事故调查。事故调查组下设综合组、管理组、技术组，技术组聘请了交通、车辆、火灾等专业领域的专家，负责事故直接原因的调查。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆驾驶人情况

驾驶人：刘少兵，男，汉族，1987年3月出生，驾驶证号码：511303198703152653，户籍所在地：四川省南充市高坪区东观镇罗家沟村2组58号，准驾车型：B2，初次申领时间：2012年3月15日，驾驶证有效期止：2018年3月15日。最近年审时间为2015年3月15日。驾驶状态：正常。

（二）事故车辆情况

川RHA855小型普通客车，车辆所有人：任红英，住址：四川省南充市嘉陵区陈寿路208号4幢2单元1402号，品牌型号：福田牌BJ6526BDDVA-XA，检验有效期止：2016年8月31日，核载人数：7人，投保公司：太平财产保险有限公司南充中心支公司，无盗抢记录。该车为压缩天然气（车辆购买后加装）、汽油双燃料机动车。

（三）事故道路情况

事故路段位于中环快速路蔡北干道掉头路段，事故发生地点位于中环快速干道主线K14+785处，其前方为自然山体，其后方（来车方向）约600米（K15+350）处为右转进入渝武高速通往南充方向的匝道口。该路段为沥青路面，平坦潮湿；双向六车道，单向道路宽14.4米，可行路面宽12.2米（路面边缘堆有砂石），道路中央设有隔离带，该路段设有2处掉头指示标志，距事故地点约3km 处设有限速80km/h的标志，事故路段与渝武高速（南充方向）匝道分路处设有“歇马↑（直行）”的指示牌，该路段未设置警示标志和减速标志，建成道路末端未设置防撞设施。

（四）事故责任人情况

任红英，女，身份证号码512921197009214641，川RHA855小型普通客车车主，户籍地：四川省南充市嘉陵区陈寿路208号4幢2单元1402号，涉嫌组织人员、车辆进行非法营运，现已被检察机关批捕，羁押于北碚区看守所。

（五）事故相关单位情况

南充市嘉陵区顺达汽修厂，类型：个人独资企业，住所：南充市嘉陵区陈寿路67号31幢，投资人：李永忠，成立日期：2007年3月26日，经营范围：二类（小型客车维修（含轿车））（一、二级维护，总成维修，维修救援，小修）；CNG汽车改装。取得有四川省质监局颁发的《中华人民共和国特种设备安装改装维修许可证（压力容器）》，编号：TS3251068-2016。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2015年4月9日，驾驶人刘少兵驾驶牌号为川RHA855号小型普通客车（核载7人，实载10人）从江北机场往四川南充行驶。0时30分许，当车行至中环快速路蔡北干道路段，因注意力不集中，未右转驶入渝武高速路匝道，以不低于115km/h的时速，沿直行车道前行600余米后至调头路段，未及时发现前方道路状况并采取有效措施，确保安全行驶，致使车辆驶出可行道路外，车头与前方山体相撞后向右侧翻起火燃烧。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，重庆市委、市政府高度重视，副市长何挺、副市长刘强作出批示，要求全力救治伤员，妥善事故善后，查明事故原因，追究事故责任，举一反三，加强道路交通监管，开展全市打击非法营运活动，确保交通安全。重庆市安监局、重庆市交委、重庆市交巡警总队、北碚区政府及北碚区有关部门，迅速赶赴事故现场开展救援工作和事故调查。

（三）善后处理情况

重庆市北碚区区委、区政府高度重视，立即成立了故处置指挥部，下设6个善后小组，认真开展事故伤亡人员家属接待及安抚工作，组织重庆市第九人民医院医疗力量全力开展伤员的救治工作，目前已有1名伤员治愈出院，其余5名伤员正在治疗中，均无生命危险。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故共造成川RHA855号小型普通客车乘客4人死亡、6人受伤，川RHA855号小型普通客车损毁，直接经济损失138万元。

（一）死亡人员情况

（二）直接经济损失情况

1．死者家属接待经费：7万元；

2．受伤人员医疗费：30万元；

3．鉴定费用：1万元；

4．事故罚款：100万元。

以上合计：138万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

驾驶人刘少兵驾驶牌号为川RHA855号小型普通客车（核载7人，实载10人）行至中环快速路蔡北干道，因注意力不集中，未右转驶入渝武高速路匝道，以不低于115km/h的时速，沿直行车道前行600余米后至调头路段，没有及时发现前方道路状况并采取有效措施，致使车辆驶出道路外与山体碰撞向右侧翻，碰撞导致减压调节器接口与相应连接气管连接失效，天然气泄漏，且因车体变形，金属部件互相接触摩擦产生火花，从而迅速引燃车辆。

（二）间接原因

1．任红英，川RHA855小型普通客车车主

（1）未取得道路运输经营许可证，不具备从事客运经营的条件，非法从事客运经营。

（2）雇佣未取得经营性道路客货运输驾驶员从业资格证的驾驶员刘少兵驾驶川RHA855小型普通客车从事客运经营。

2．南充市嘉陵区顺达汽修厂

在对川RHA855小型普通客车进行车用气瓶改装时，加装的2个80L的车用气瓶共重120kg，而该车的原整备质量1970kg，改装后增加的质量为原车整备质量6.1%，违反了“整车质量增加不得超过原车整备质量的5%”的国家标准。未按照GB19239-2013《燃气汽车专用装置的安装要求》，将气瓶与载人空间进行有效分离。

3．四川省南充市道路运输局嘉陵区分局

作为具体实施辖区道路运输管理工作的专门机构，查处非法营运数量较大，打非治违资料齐备，但对任红英组织多名人员多台车辆长期在南充开展非法营运的情况一直没有发现，对辖区内任红英组织事故车辆川RHA855小型普通客车从2014年8月起长期从事非法营运的情况失察。

4．四川省南充市特种设备监督检验所

作为南充市车用气瓶改装监督检验部门，在对川RHA855小型普通客车进行车用气瓶改装监检时，工作不仔细，有漏检项目。

5．重庆市交通行政执法总队直属支队机场大队

作为重庆市江北机场交通运输秩序监管部门，勤务工作安排不合理，组织夜间打击非法营运行动较少，特别是夜班期间对国内出发候机楼（二楼）外的非法营运行为监管不力。

6．民航重庆机场公安局交巡警支队

作为重庆市江北机场交通秩序管理的部门，勤务安排不合理，对于夜间辖区内特别是国内出发候机楼（二楼）外车辆的超员超载等违法行为管控不到位。

7．北碚区公安分局交巡警支队三大队

勤务安排不合理，未能及时发现、查处事故车辆超员超载、超速行驶等违法行为，对车辆超员超速行为失察。

8．重庆市北碚区市政管理局

按照《重庆市人民政府安全生产委员会办公室关于道路交通安全隐患排查治理工作的指导意见》（渝安办〔2014〕52号）的要求，负责中环快速路蔡北干道路段的道路交通安全隐患排查，对辖区道路交通安全隐患排查不到位，未及时发现事故路段存在标志标牌不全等隐患。中环快速路蔡北干道路段与渝武高速（南充方向）匝道分路处设有“歇马↑（直行）”的指示牌，但该路段现只通车至事故地点（K14+785），至歇马的道路还未修建；该路段未设置警示标志和减速标志提示前方为断头路，建成道路末端未设置防撞设施。

（三）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起由于驾驶员刘少兵操作不当、车主任红英非法从事客运经营和相关行政管理部门履职不到位造成的生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议由司法机关处理的人员

1．刘少兵，驾驶牌号为川RHA855号小型普通客车以不低于115km/h的时速直行600余米后至调头路段，未及时发现前方道路状况并采取有效措施，确保安全行驶，导致发生重大伤亡事故，涉嫌犯罪，建议由司法机关处理。

2．任红英，川RHA855号小型普通客车车主，不具备安全生产条件，非法从事客运经营，导致发生重大伤亡事故，涉嫌犯罪，建议由司法机关处理。

（二）建议给予党纪政纪处分的人员

1．周密，男，1980年7月生，中共党员，2011年起任重庆市北碚区市政园林管理局市政科科长，负责北碚区市政设施管理工作和北碚区城市道路交通安全隐患排查工作，对辖区城市道路交通安全隐患排查不到位，未及时发现事故路段存在标志标牌不全等隐患，建议由北碚区纪检监察机关给予行政警告处分。

2．孙云兵，男，汉族，1974年3月生，中共党员，2011年3月起任重庆市交通行政执法总队直属支队机场大队副大队长，分管勤务和安全工作，勤务工作安排不合理，建议由重庆市交委监察室对其进行诫勉谈话。

3．胡卫东，男，汉族，1968年10月生，中共党员，2012年5月起任北碚区交巡警支队三大队任副大队长，负责交通事故预防，系事故当天的大队值班领导，未发现查处事故车辆超员超速违法行为，建议由北碚区监察局对其进行诫勉谈话。

4．张力峻，男，汉族，1974年6月生，中共预备党员, 2013年10月起任南充市道路运输管理局嘉陵区分局稽查一队队长职务至今，负责具体落实稽查队打击非法营运工作。对事故车辆川RHA855的车主任红英组织多名人员多台车辆在南充开展非法营运的情况一直没有发现，建议由南充市纪检监察机关处理。

（三）建议不予追究的人员

周怀忠，男，1986年5月生，中共党员，2009年起任南充市特种设备监督检验所任检验员，负责压力容器和锅炉的定期检验及监督检验以及安全阀校核工作。周怀忠对事故车辆改装后增加的质量达到原车整备质量的6.1%，超过GB/T18437.1-2009《燃气汽车改装技术要求》5%的问题失察。鉴于GB/T18437.1-2009《燃气汽车改装技术要求》为推荐标准，南充市特种设备监督检验所未将该标准纳入监督检验内容，建议不予追究周怀忠的纪律责任。

（四）建议作出书面检查的单位

1．建议重庆市交通行政执法总队直属支队机场大队向重庆市交委作出书面检查。

2．建议民航重庆机场公安局交巡警支队向民航重庆机场公安局作出书面检查。民航重庆机场公安局督促交巡警支队切实履行职责，加大管控力度，从源头上防范超员超载违法行为。

（五）建议主管部门作出处理的企业和人员

1．南充市嘉陵区顺达汽修厂，车用气瓶改装过程中管理不到位，建议由南充市质量技术监督局依照相关法律法规严肃处理。

2．杨炯，南充市嘉陵区顺达汽修厂车用气瓶安装工，在对对川RHA855号小型普通客车车用气瓶改装过程中，填写虚假检验报告，建议由南充市质量技术监督局依照相关法律法规严肃处理。

（六）建议对企业及相关人员经济处罚的处理意见

任红英，未取得道路运输经营许可证，不具备从事客运经营的条件，非法从事客运经营，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、《中华人民共和国道路运输条例》第八条第一款，对本次事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议由重庆市安监局给予其100万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出如下整改措施建议：

（一）南充市嘉陵区顺达汽修厂

严格按照国家相关标准和公司规定进行车用气瓶安装作业，加强对公司安装人员的技术和道德培训，认真、如实填写相关资料，不得弄虚作假。

（二）南充市道路运输管理局嘉陵区分局

要加强对辖区内非法营运的打击，特别是非法营运的重点路线（如南充至重庆），要采取联合执法、信息共享等方式加大打击力度。

（三）南充市特种设备监督检验所

严格按照规定对车用气瓶改装进行监督检验，严守技术报告的审核、审批关口；严格落实责任制度，做到谁签字谁负责，谁审核（审批）谁负责；采取手段，进一步增强监检人员的责任心，做到在监检中不错项、不漏项。

（四）北碚区市政园林管理局

严格按照《重庆市人民政府安全生产委员会办公室关于道路交通安全隐患排查治理工作的指导意见》（渝安办〔2014〕52号）的要求，对辖区城市道路进行隐患排查，并将结果及时上报主管部门。

（五）交通行政执法部门

针对江北机场、龙头寺火车站等地方出现的非法营运新模式，要及时研判，制定应对措施，合理安排勤务工作；要坚决遏制上述区域内的非法营运行为，稳定客运秩序；要加强宣传非法营运的危害性，进一步增加群众的交通安全意识。

（六）交巡警部门

加强对辖区道路的交通管理，合理安排勤务，采取流动执法、设点设卡等模式，加大对超员超载和超速驾驶等违法违章的查处；针对巡查时发现的道路交通安全隐患要及时告知相关部门整改。

                                                                            重庆市中环北碚蔡家段

                                                                                                        “4·9”较大道路交通事故调查组

                                                                            2015年7月28日