G65包茂高速南川段“5•14”较大道路交通事故调查报告

2016年5月14日，G65包茂高速（出城方向）大观至南川城区段1638KM+702M处，遵义市联力（集团）运通有限公司所属贵C87112号客车追尾浙H07856号货车致六车连环相撞，事故共造成6人死亡，25人受伤。直接经济损失800万余元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规之规定和市领导的批示，成立了由重庆市安监局牵头，重庆市监察局、重庆市公安局交巡警总队、重庆市交通行政执法总队、重庆市运管局、南川区安监局、南川区总工会、遵义市安监局、遵义市监察局等部门参加的“G65包茂高速南川段‘5·14 ’较大道路交通事故调查组”（以下简称调查组），邀请市检察院派员参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故车辆情况

车辆号牌：贵C87112，车辆品牌：宇通牌；车辆型号：ZK6930H；车辆类型：大型普通客车；核定载人数：39人；总质量：12935kg；发动机号：J61YC900187；车辆识别代号：LZYTCTD6991012065；车辆所有人：遵义市联力（集团）运通有限公司；登记住址：遵义市深圳路优雅苑1号1楼；初次登记日期：2009年08月18日；检验有效期至2016年08月；保险公司：中国大地财产保险股份有限公司；保险证号：PDDH20152010304003297。

车辆号牌：浙H07856，车辆品牌：日野牌；车辆型号：YC4250SS2PK4；车辆类型：重型半挂牵引车；准牵引总质量:40000kg；发动机号：P10480;车辆识别代号：LYC2CJ71XF0000334；车辆所有人：衢州市福中物流有限公司；登记住址：浙江省衢州市柯城区双港西路189号；初次登记日期：2015年09月22日；检验有效期至2016年09月；保险公司：太平财产保险有限公司；保险证号：66412080220150000679。

车辆号牌：浙H2269挂，车辆品牌：宏图牌；车辆型号：HT9404GHY；车辆类型：重型罐式半挂车；核定载质量:29620kg；车辆识别代号：LKMUM1835fm001089；车辆所有人：衢州市福中物流有限公司；登记住址：浙江省衢州市柯城区双港西路189号；初次登记日期:2015年09月22日；检验有效期至2016年09月。

车辆号牌：渝CKU696，车辆品牌：宝马牌；车辆型号：BMW320LI;车辆类型：小型轿车；核定载客人数:5人；发动机号：0083D409；车辆识别代号：LBV3M210XEMC63396；车辆所有人：李玉停；登记住址：重庆市璧山县青杠中大街324号4单元4-2；初次登记日期:2014年09月23日；检验有效期至2016年09月。保险公司：中国人民财产保险股份有限公司；保险证号：PDAA201550010000228257。

车辆号牌：渝G3A815，车辆品牌：长安牌；车辆型号：SC6449D4；车辆类型：小型普通客车；核定载客人数:7人；发动机号：FTA1051195；车辆识别代号：LS4ASB3E3EA744695；车辆所有人：曾贵胜；登记住址：重庆市南川区南城街道办事处庆岩社区2组；初次登记日期：2015年03月18日；检验有效期至2017年03月。保险公司：阳光财产保险股份有限公司；保险证号：1056905072016000177。

车辆号牌：渝GP8262，车辆品牌：大众汽车牌；车辆型号：SVM71612BS；车辆类型：小型轿车；核定载客人数：5人；发动机号：228230；车辆识别代号：LSVAB2BR5EN134807；车辆所有人：王绍辅；登记住址：重庆市南川区城北支路10号1单元7-2；初次登记日期：2014年07月02日；检验有效期至2016年07月。保险公司：安诚财产保险股份有限公司；保险证号：299500303302015000467。

车辆号牌：渝A76H66，车辆品牌：大众牌；车辆型号：FV7207TFATG；车辆类型：小型轿车；核定载客人数：5人；发动机号：166285；车辆识别代号：LFV3A23C7C3137816；车辆所有人：钟传先；登记住址：重庆市綦江县东溪镇巩固村6组；初次登记日期：2013年01月30日；检验有效期至2017年01月。保险公司：中国平安财产保险股份有限公司；保险证号：11815013900114237625。

（二）当事人情况

（三）现场道路及交通环境情况

事故现场位于包茂高速公路出城方向1638KM+702M处路段，全封闭，分车分道单向通行。道路设有两条行车道，一条应急停车带。其中左侧行车道宽3.75米，右侧行车道宽3.75米，应急停车道宽3.00米。道路隔离设施为W波形防撞护栏板。事故发生在白天，天气雨，事发路段路面潮湿，缓下坡、无坑凼。

（四）事故相关单位情况

1．遵义市联力（集团）运通有限公司，类型：有限责任公司；住所：贵州省遵义市红花岗区深圳路优雅苑1号1楼；注册资本：壹仟万元整；成立时间：2000年2月29日；公司取得有营业执照、道路运输经营许可证等证照；法定代表人：缪小艳。经营范围：省际班车客运、省际包车客运、市际班车客运、县际班车客运等。

2．桐梓县世伦汽车修理厂，类型：个体工商户；经营场所：桐梓县娄山关镇安山村；经营者：付世伦；组成形式：个人经营；注册时间：2009年10月29日；桐梓县世伦汽车修理厂取得有营业执照、道路运输经营许可证、组织机构代码证等证照。经营范围：一类汽车维修。

3．桐梓县为民机动车检测有限公司，类型：有限责任公司；住所：贵州省遵义市桐梓县楚米镇楚蔬社区；注册资本：壹百万整；成立时间：2009年10月26日；公司取得有营业执照、机动车安全技术检验机构检验资格许可证、计量认证证书等证照；法定代表人：刘国文。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年5月14日14时37分许，李建驾驶贵C87112号大型普通客车(核定载人数：39人，实载人数：39人)行驶至包茂高速公路重庆往南川方向1638KM+702M处时（时速91km/h），碰撞前方由梅建云驾驶的浙H07856/浙H2269挂号车、李玉停驾驶的渝CKU696号小型轿车，渝CKU696号小型轿车被撞后继续向前移动与曾贵胜驾驶的渝G3A815号小型普通客车、王绍铺驾驶的渝GP8262号小型轿车、聂小毅驾驶的渝A76H66号小型轿车发生尾随相撞，造成贵C87112号大型普通客车上6人死亡，22人受伤、渝CKU696号小型轿车上3人受伤、6车受损、路产受损的道路交通事故。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，重庆市委市政府高度重视，市长黄奇帆、副市长陈和平、刘强、陈绿平、何挺均作出批示，要求全力救治受伤群众，妥善处置善后事宜，查明事故原因，举一反三，进一步做好交通安全和各项安全工作。重庆市交通、公安、监察、卫生、安监、应急、总工会等赶赴现场，组织指挥事故处置工作。南川区政府、贵州省遵义市政府及其有关部门也迅速赶赴现场开展救援。

（三）善后处理情况

目前已经处理好了6名死者的善后工作，6名死者尸体全部火化。12名伤者在医院积极救治，目前无生命危险，其余伤者已经出院疗养。善后工作稳步妥善开展。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成龚雪芹、曾显全、黄才友、段碧伦、张强、秦小刚6人死亡，王桂淑、刘灵燕、苏道华、董永超、刘从瑜、王立魁、彭林云、张仁记、胡清、赵德连、易秋发、王胜云、何永林、白时华、吴建琼、张承红、黄明庆、娄义琼、王小会、娄谢方、曾全才、王攀等25名人员受伤，直接经济损失800万余元。

四、事故原因

（一）直接原因

驾驶人李建驾驶贵C87112号大型普通客车行驶至事发路段时，发现前方道路拥堵，采取了踩刹车、修方向的措施，但由于该车防抱制动系统（ABS）传感系统部件缺失，导致车辆不受控制发生本次道路交通事故。

（二）间接原因

1．遵义市联力（集团）运通有限公司企业主体责任落实不到位。

（1）未严格执行公司安全生产规章制度，未认真落实安全教育培训制度，对驾驶员安全管理不到位。经查，公司将水坝塘镇的五辆客车（含贵C87112号大型普通客车）委托车主之一娄铁进行管理，娄铁不具备相应的资格证书，公司只一个季度去水坝塘镇检查一次，疏于管理。驾驶员李建2012年应聘到遵义市联力（集团）运通有限公司驾驶贵C87112号大型普通客车，2015年9月离职，2016年4月又返回工作岗位驾驶贵C87112号大型普通客车，公司对这一情况失察。经查，2015年以来，公司只分别于2015年1月和2015年2月对李建进行了安全教育培训，其余月份均未培训，未达到公司规定的每月对驾驶员的安全教育培训不得少于2次的要求。

（2）督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力。李建明知贵C87112号大型普通客车ABS早已损坏，但仍然驾驶该车上道行驶。

（3）安全检查不到位，事故隐患排查不力，未认真落实GPS监控管理制度，未及时发现并消除贵C87112号大型普通客车二级维护造假的事故隐患。

2．桐梓县世伦汽车修理厂违规出具虚假二级维护合格证明。

经查，桐梓县世伦汽车修理厂作为一类汽车维修企业，在未对贵C87112号大型普通客车进行二级维护保养的情况下，未确保贵C87112号大型普通客车安全技术性能处以良好状态，出具了贵C87112号大型普通客车2016年1月和4月的二级维护合格证明。

3．桐梓县为民机动车检测有限公司违规出具车辆年检合格证明。

经查，桐梓县为民机动车检测有限公司2014年年检贵C87112号大型普通客车时，未检查ABS，却出具了车辆年检合格的证明，不符合《机动车安全技术检验项目和方法》（GB21861-2008）相关规定；桐梓县为民机动车检测有限公司2015年年检贵C87112号大型普通客车时，未检查ABS，却出具了车辆年检合格的证明，不符合《机动车安全技术检验项目和方法》（GB21861-2014）相关规定；2016年桐梓县为民机动车检测有限公司在年检贵C87112号大型普通客车时，ABS检查项有涂改，其不符合企业制定的《检验记录、检验报告等技术文件和资料档案的修改、保存、销毁程序及保密制度》4.2.1“所有记录应清晰明了、清楚”，4.2.2“若需对质量/技术记录进行更改，不应涂改或擦除，应在原始记录上‘=’并在被更改处附近签名或盖章，必要时应注明更改的原因”的规定，却出具了2016年车辆年检合格的证明。

4．有关职能部门安全监管工作履职情况。

（1）贵州省桐梓县道路运输管理局履行行业安全监管不力。

贵州省桐梓县道路运输管理局作为具体实施辖区道路运输管理工作的专门机构，未认真履行行业安全监管职责，对辖区机动车维修企业（业户）安全检查不到位，对桐梓县世伦汽车修理厂未对贵C87112号大型普通客车做二级维护却出具虚假的二级维护合格证明的情况失察，履职不到位。

（2）贵州省桐梓县市场监督管理局履行行业安全监管不力。

根据桐梓县政府办《关于印发桐梓县市场监督管理局（县食品药品监督管理局、县工商行政管理局、县质量技术监督局）主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（桐府办发〔2014〕166号）文件和《机动车安全技术检验机构管理规定》，该局具有对辖区内机动车安全技术检验机构进行日常监管的职责。据查，该局按照执法计划，定期开展了安全检查，但对桐梓县为民机动车检测有限公司2014年和2015年年检贵C87112号大型普通客车时，未检查ABS，却出具了车辆年检合格证明的情况失察；对2016年桐梓县为民机动车检测有限公司年检贵C87112号大型普通客车时，ABS检查项有涂改，却出具了2016年车辆年检合格证明的情况失察。

（3）贵州省遵义市汇川区道路运输管理局未认真履行道路运输企业安全监管职责。

作为具体实施辖区道路运输管理工作的行业监管机构，汇川区道路运输管理局未认真督促遵义市联力（集团）运通有限公司履行交通运输部、公安部、国家安监总局《道路运输车辆动态监督管理办法》(2014年第5号令)、《贵州省道路运输企业动态监控工作规范（试行）》（黔运规划〔2015〕7号）和《汇川区运管局道路运输车辆动态监管工作职责》（遵汇运管发〔2016〕8号）中关于建立完善动态监控管理工作台帐及档案的相关规定，对该公司监控平台相关工作不符合要求督促整改不到位。

（4）遵义市公安局交通警察支队汇川区大队履职情况。根据遵义市公安局关于印发《关于组建遵义市公安局两城区分局交通警察大队事权划分等有关问题的意见》的通知（遵公发〔2006〕6号）文件和遵义市公安局交通警察支队汇川大队关于印发《汇川交警大队车管工作职责分工职责分工和相关工作流程规定》（遵公交支汇〔2014〕8号）文件，明确汇川区交警大队车管办负责辖区大队客运、危化品运输企业、学校、驾校等源头的日常安全监管工作。据查，该大队车管办切实抓好日常监管，定期组织辖区相关单位开展日常安全教育，定期开展安全检查，未发现履职不到位的问题。

（5）重庆市交通行政执法总队高速公路第三支队第一大队履职情况。根据重庆市人大常委会《关于加快高等级公路建设和加强高等级公路管理的决议》和重庆市政府《关于加强高速公路管理的通告》，明确高速公路行政管理职责由市交通主管部门设置的高速公路管理机构统一行使。据查，贵C87112号大型普通客车在事故发生时无超员和超速等违法行为，三大队勤务工作安排基本合理，未发现履职不到位的问题。

（三）事故性质

认定该事故是一起由于遵义市联力（集团）运通有限公司企业主体落实不到位、相关行政管理部门履职不到位造成的生产安全责任事故。

五、对事故责任者的处理建议

（一）建议移送司法机关处理人员和单位

1．李建，贵C87112号车驾驶人，明知该车ABS早已损坏，其不符合GB7258-2004《机动车运行安全技术条件》7.2.11条“总质量大于12000KG的长途客车和旅游客车必须安装符合GB/T13594规定的防抱制动装置”的规定，但仍然驾驶该车上道行驶，行驶至事发路段时采取紧急制动时，该车发生侧滑并失控，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条第一款“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车”之规定，是造成本次道路交通事故的直接原因，是本次事故的直接责任人，涉嫌交通肇事罪，司法机关已采取措施。

2．胡泽祥，贵C87112号车车主，未对贵C87112号车进行二级维护保养，未确保贵C87112号车安全技术性能处于良好状态，购买虚假二级维护合格证明，对本次事故负有直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关追究其法律责任。

3．付世伦，桐梓县世伦汽车修理厂负责人，出售虚假的二级维护合格证明，对本次事故负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关追究其法律责任。

4．桐梓县为民机动车检测有限公司处理建议。

鉴于桐梓县为民机动车检测有限公司日常工作不规范，桐梓县为民机动车检测有限公司未检查贵C87112号大型普通客车ABS却出具2014年和2015年年检合格证明，2016年年检贵C87112号车相关资料有涂改情况，且贵C87112号车驾驶员李建供述该车ABS从2012年起就已损坏，移交司法机关对桐梓县为民机动车检测有限公司相关问题做进一步调查处理。

（二）建议给予党纪、政纪处理人员

1．刘辉，男，汉族，1981年12月生，2000年9月参加工作，2015年5月至今任贵州省遵义市桐梓县道路运输管理局安全法规科科长。属于事业编制人员。刘辉作为贵州省遵义市桐梓县运管局安全法规科科长，在对桐梓县世伦修理厂的检查中未发现其今年4月对肇事车辆买卖虚假二级维护合格证的情况，工作失察，对“5·14”较大道路交通事故负有主要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款之规定，建议给予行政警告处分。

2．廖正乾，男，汉族，1967年3月生，1988年7月参加工作，1990年加入中国共产党，2015年5月至今任贵州省遵义市桐梓县市场监督管理局标准计量科科长。属于公务员编制。廖正乾作为贵州省遵义市桐梓县市场监督管理局标准计量科科长，未发现桐梓县为民机动车检测公司未按照国家强制标准对肇事车辆进行检测而出具合格检测报告的情况，工作失察。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款之规定，建议给予行政警告处分。

（三）建议给予诫勉谈话的人员

1．袁山，男，汉族，1973年5月生，1990年10月参加工作，1992年10月加入中国共产党，2015年3月至今任贵州省遵义市汇川区运管局业务一科科长。属于事业编制人员。袁山作为贵州省遵义市汇川区运管局业务一科科长未督促本科室工作人员严格执行省、市、区有关《道路运输车辆动态监管工作规范》等规定，督促遵义市联力（集团）运通有限公司落实企业主体责任不力，对“5·14”较大道路交通事故负有责任。

2．周宗田，男，汉族，1971年1月生，1990年10月参加工作，1997年8月加入中国共产党，2013年至今任贵州省遵义市汇川区运管局副局长。属于事业编制人员。周宗田作为贵州省遵义市汇川区运管局副局长对所分管科室督促指导不到位，分管科室未严格执行省、市、区有关《道路运输车辆动态监管工作规范》等规定，对“5·14”较大道路交通事故负有领导责任。

3．梁开华，男，汉族，1978年9月生，2001年9月参加工作，2015年4月至今任贵州省遵义市桐梓县运管局副局长。属于事业编制人员。梁开华作为贵州省遵义市桐梓县运管局副局长，对相关科室履职督促不到位，相关科室在对世伦修理厂的检查中未发现其今年4月对肇事车辆买卖虚假二级维护合格证的情况，工作失察，对“5·14”较大道路交通事故负有领导责任。

4．夏益岳，男，汉族，1958年9月生，1975年7月参加工作，1995年7月加入中国共产党，2014年10月至今任贵州省遵义市桐梓县市场监督管理局副局长。属于公务员编制。作为贵州省遵义市桐梓县市场监督管理局副局长，对所分管的标准计量科工作督促指导不到位，未发现桐梓县为民机动车检测公司未按照国家强制标准对肇事车辆进行检测而出具合格检测报告的情况。

（四）建议作出书面检查的单位

1．责成贵州省遵义市汇川区道路运输管理局向遵义市交通运输管理局作出书面检查。

2．责成贵州省桐梓县道路运输管理局向遵义市交通运输管理局作出书面检查。

3．贵州省桐梓县市场监督管理局执法不严，对桐梓县为民机动车检测有限公司未检查贵C87112号大型普通客车ABS却出具2014年和2015年年检合格证明的情况失察，未及时发现2016年桐梓县为民机动车检测有限公司年检贵C87112号车相关资料有涂改情况失察，且未督促其及时纠正。责成贵州省桐梓县市场监督管理局向桐梓县人民政府作出书面检查。

（五）建议给予行政处罚人员

1．罗昭勇，遵义市联力（集团）运通有限公司总经理，安全生产主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本起事故负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议对其处以人民币2万元罚款的行政处罚。

2．对遵义市联力（集团）运通有限公司其他相关责任人员建议由企业按照企业有关规定进行处理。

（六）建议给予行政处罚单位

遵义市联力（集团）运通有限公司，作为生产经营单位，未认真落实教育培训制度，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力，事故隐患排查不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第四款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，对本起事故负有责任，建议对其处以人民币70万元罚款的行政处罚。

六、防范措施建议

（一）遵义市联力（集团）运通有限公司应深刻吸取此次事故的教训，要落实安全生产主体责任，加强车辆的管理，认真落实教育培训制度，加大对员工安全教育培训力度，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，采取技术和管理措施及时发现并消除事故隐患，全面清查公司车辆二级维护情况，完善年审程序和二级维护程序，杜绝类似安全隐患。

（二）桐梓县世伦汽车修理厂全面排查车辆二级维护情况，严格执行二级维护程序，完善档案记录，防止虚假车辆二级维护合格证明出厂。

（三）桐梓县为民机动车检测有限公司举一反三、全面排查车辆年检情况，严格执行车辆年检程序，按照《机动车安全技术检验项目和方法》（GB21861-2014）相关规定，所有年检车辆必须上线检测，做好档案记录，防止涂改和虚假年检。

（四）贵州省遵义市汇川区道路运输管理局举一反三、排查二级维护情况，加大对辖区内运输企业的监督管理，督促其落实安全生产主体责任，从源头上控制事故。

（五）贵州省桐梓县道路运输管理局立即开展针对二级维护合格证明的专项整治行动，坚决打击买卖虚假二级维护证明文件等违法行为，确保道路运输车辆技术状况良好，运行安全。

（六）贵州省桐梓县市场监督管理局举一反三，排查年检情况，加强日常监管执法，督促车辆检测企业落实企业主体责任。

（七）公安及交通运输管理执法部门要加大对车辆路面违法行为的查处力度，并制定切实有效的管理措施，严控路面违法行为，遏制事故发生。

（八）各部门大力整治交通安全秩序，各部门加强协作，互通信息、强化车辆路面管控。针对重点时段、路段、违法类型加大检查查处力度，严把出站、出城、上高速、过境“四关”，强化巡逻管控，严查超限超载等严重交通违法行为，有力震慑路面交通违法现象，将道路交通事故压降到最低限度。

                                                                                                                                                G65包茂高速南川段

                                                                                                                                “5·14”较大道路交通事故调查组

                                                                                                                                                      2016年7月19日