重庆市二级中医院持续改进检查评估实施细则

一、中医诊疗水平  (55分)

评价指标

评价方法

评分细则

分值

1.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。（20分）

实地查看5名中医类别执业医师诊疗活动，并随机抽查15份门诊病历（不少于3个临床科室）。

医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每人扣5分；未使用中医药治疗方法，每人扣3分。病历中未体现四诊内容，每份病历扣3分；主病或主症未采用中医治疗方法，每份病历扣2分；理法方药不一致，每份病历扣1分；发现重复用药或不合理用药，每份病历扣0.5分。

20

1.2住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。（25分）

1.2.1在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际制定科室优势病种诊疗方案并组织实施（每个科室至少选择3个）。中医诊疗方案在临床中得到应用。

从医院信息系统随机抽查5个优势病种本周期评审后20份归档病历（不少于3个临床科室），如设置手术科室，应抽查手术科室病历5份。

无中医诊疗方案或诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，不得分；未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣1分；部分执行，酌情扣分。

10

1.2.2入院病历四诊资料完整。

四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。

5

1.2.3首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。

理法方药不一致，每份病历扣0.5分。

5

1.2.4上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动。

查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，每份病历扣0.5分；无用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。

5

1.3积极采用中医药方法，提高急危重症临床救治能力。（5分）

随机抽查3个临床科室病例讨论本，抽取本周期评审后的5份归档病历。

科室未开展病例讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容，不得分；病例讨论中无中医内容，或中医内容无指导作用，每份扣2分。

5

1.4  积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作。（5分）

1.4.1  组织落实中医护理方案，体现辨证施护。

在国家中医药管理局制定印发的中医护理方案中，抽查2个病种中医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各1名。

未执行中医护理方案，每个病种扣1分；未体现辨证施护，每个病种扣1分。 

2

1.4.2  科室至少开展4项以上中医护理技术。

抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。

未开展4项以上中医护理技术，每科扣2分；不掌握相关技术，每人扣1分。

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