重庆市全面推开公立医院综合改革政策解读
【核心提示】
9月1日，重庆市全面推开公立医院综合改革新闻发布会在市政府新闻发布中心举行。据了解，今年9月9日0时起，我市将全面推开公立医院综合改革，全市所有公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)，同步实施部分医疗服务项目价格调整及一系列配套改革措施。市政府办公厅也于近期印发了《重庆市全面推开公立医院综合改革实施方案》(渝府办发〔2017〕122号)(以下简称《实施方案》)。为方便市民了解掌握政策内容，理解配合支持政策推行，市深化医药卫生体制改革领导小组办公室有关负责人，就改革的背景、总体目标、主要内容，以及市民关心的问题作出以下解读。
第一部分 改革背景及主要内容
一、问：全面推开公立医院综合改革的政策依据是什么？
答：2017年全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成，是党中央、国务院作出的一项决策部署，是深化医药卫生体制改革的重中之重。习近平总书记多次主持中央深改组会议，研究了城市公立医院综合改革等重点工作，提出一系列如何深化改革的新理论新要求。李克强总理在今年的政府工作报告中对全国人民作出承诺，今年内要全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成。刘延东副总理在今年的医改工作电视电话会议上，明确要求今年9月30日前要全部取消公立医院药品加成。今年4月中旬，国家卫生计生委等7部委联合下发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，明确今年9月30日前必须全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成。
二、问：全面推开公立医院综合改革的目的是什么？
答：公立医院综合改革是深化医改的五项重点任务之一，也是国家为了保障和改善民生实施的一项重要举措。其目的是坚持和维护公立医院的公益性，破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，建立现代医院管理制度，提高医疗服务质量和效率，更好地解决群众看病就医问题。
三、问：全面推开公立医院综合改革的总体目标是什么？
答：近期目标：2017年9月，全市所有公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)，破除以药补医机制，建立科学合理的补偿机制，实现公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加。
远期目标：到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。
四、问：全面推开公立医院综合改革的范围有哪些？
答：全市行政区域内的政府办(含部门和事业单位办)公立医院，主要包括综合医院、中医医院、专科医院、妇幼保健院、精神病院、传染病院、结核病院、职业病防治院等全部纳入改革范围。国企医院、在渝部队医院同时参与此次改革。
五、问：全面推开公立医院综合改革的主要内容包括哪些？
答：此次公立医院综合改革的内容，归纳起来就是“两取消、一调整、六配套、一建立”。
“两取消”：全市所有公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)，实行药品零差率销售。将公立医院的补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。同时取消区县公立医院药事服务费，执行全市统一的各项改革政策。
“一调整”：按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，推进医疗服务项目价格调整。降低大型医用设备检查项目价格，合理提高诊疗、护理、手术、床位、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格，逐步理顺医疗服务比价关系。建立医疗服务价格动态调整机制，首批调整439项医疗服务项目价格。
“六配套”：完善医保报销、财政补助、药品供应保障、医院监管、分级诊疗、便民惠民等六方面配套政策。
1.同步调整医保报销政策。一是凡是价格调升的医疗服务项目全部纳入医保报销范围；二是对诊察费、床位费2项调价增幅较高的项目，由医保实行定额报销(原挂号费、门诊诊查费为自费)；三是统一医保属性，将调价后因项目内涵发生变化，新项目中既包含有原医保甲类项目、又有乙类项目的情况，将医保属性统一调升为甲类，报销就高不就低；四是相应提高精神病单病种按床日定额付费标准；五是深化医保支付方式改革，充分发挥对规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、提高医疗资源利用效率等方面的激励约束作用。
2.建立财政分类补助机制。一是落实政府对公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和公共服务等方面的投入责任；二是对因取消药品加成后经价格调整补偿不足，出现政策性亏损的公立医院，实行财政分类补助政策。
3.加强药品供应保障。一是实施药品集中带量采购，对部分临床用量大、采购金额高的药品，建立医保集中谈判采购机制。鼓励区域间、市级医院间实行联合采购，发挥批量采购优势，进一步挤压药价水分；二是在全市所有公立医疗机构全面实施药品采购“两票制”，压缩流通环节，避免层层加价；三是加强药品供应管理，完善药品生产、配送企业和医疗机构的考核评价体系，保障药品及时有效供应。
4.加强公立医院综合监管。一是强化公立医院成本核算控制，主动降低运行成本；二是加强医疗行为监管，防止过度检查、过度用药、分解治疗等不规范医疗行为，对过度医疗和医疗不足等问题一经查实，责令限期改正，并按有关规定处理；三是控制医疗费用不合理增长，对药占比、医疗费用增幅、次均医疗费用等指标实行动态监测并严格考核，考核结果与医保支付、财政补助、公立医院绩效及院长薪酬等挂钩。四是改善医疗服务，全面落实改善医疗服务行动计划，强化医务人员的服务意识，开展预约诊疗、优质护理等服务，优化诊疗服务流程，改善患者就医感受。
5.有序引导分级诊疗。一是发挥价格和医保引导作用，对不同级别的医院门诊诊察费、床位费分别定价，对不同级别的医院、不同职称等级的医生差异定价，对不同等级的医院实行差异化医保报销政策，引导常见病、慢性病患者选择一、二级医院就诊；二是加强医疗联合体建设，三级公立医院全部参与医疗联合体建设，鼓励建立区县域内纵向医共体，探索医共体内的医保总额打包付费，畅通医联体内的双向转诊机制；三是优化家庭医生签约服务，丰富服务内容，完善签约服务收付费机制，为群众提供优质签约服务。
6.健全多种便民惠民措施。一是保障基本医疗需求，降低普通门诊个人自负费用，并保障普通门诊号源需求。对单纯开药及定期检查不需提供新的治疗方案的慢病患者，设立便民门诊。对门诊注射、输液、换药、理疗、针灸、推拿、血透、放射治疗等患者，1个疗程只收取1次诊察费；二是资助困难群众参保，对无能力参保的困难群众由民政医疗救助资助参保；三是实施健康扶贫，进一步提高困难群众保障待遇；四是发挥商业健康险的补充作用，重点报销医保目录外的自负费用，减轻困难群众医疗负担。
“一建立”：即建立现代医院管理制度。一是完善公立医院管理制度和治理体系，实行政事分开、管办分开，明确政府对公立医院的举办和监管职能，落实公立医院管理自主权。制定公立医院章程，健全公立医院内部管理制度，加强公立医院党的建设；二是建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，按照国家有关规定合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，逐步提高人员经费支出占业务支出的比例，并建立动态调整机制；三是完善考核评价机制，健全以公益性为导向、与公立医院功能定位相适应的绩效评价体系，加大政府对公立医院的考核力度。到2020年，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。
第二部分 重点政策解读
一、问：为什么要取消药品加成？
答：药品加成始于上世纪50年代，国家在财力不足、对公立医院补助有限的情况下规定，公立医院可以在药品实际进价的基础上，上浮不超过15%的价格销售药品，药品价格上浮的这部分收入就是通常所讲的“药品加成收入”。改革前，药品加成收入是公立医院的收入来源之一，对于保障公立医院的运行和发展起到了积极作用。但在市场经济条件下逐步发生了变异，由于医院与药品之间的利益联系，医院采购药品没有主动议价降价的内在动力，助推了药价虚高；与此同时，容易导致医院过度用药的行为发生，增加群众用药负担，影响了公立医疗机构的公益性。因此，国家在新一轮医改中明确提出，要取消药品加成政策，破除以药补医机制。此举有利于切断医院与药品之间的利益联系，促进医院规范用药。对于患者而言，不仅可以少支付药品加成费用，减轻药品费用负担；而且从制度设计上避免“多开药、开贵药”，群众也不必再多花冤枉钱。
二、问：为什么要取消区县药事服务费？
答：我市在2013年区县公立医院综合改革试点之初，按照《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发﹝2009﹞6号)中提出的“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策”精神，我市设立了药事服务费，主要用于补偿区县公立医院因取消药品加成减少的收入。而此次取消区县药事服务费，一是落实国家的医改要求，随着近几年医改的深入推进，医改的方向进一步明确，路径进一步清晰，国家明确提出，取消药品加成造成的合理损失主要通过医疗服务价格调整这种形式来进行补偿。因此，我市采取的药事服务费政策需要进行调整。二是考虑到取消药品加成与调整医疗服务价格的同步性，两项改革同时推进，增强改革的综合性、系统性。由于取消药品加成腾出的空间要用来调整部分医疗服务价格，因此不适宜再保留原药事服务费政策。三通过医疗服务价格结构的调整，有利于体现医务人员技术劳务价值、合理引导分级诊疗。
三、问：为什么要调整医疗服务价格？
答：一是此次调整医疗服务价格是公立医院综合改革的重要内容，也是国家重点部署的价格改革任务，有利于破除公立医院“以药补医”机制。2016年7月，国家发展改革委等4部委联合印发了《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格〔2016〕1431号)，明确要求各地围绕公立医院综合改革，统筹考虑取消药品加成及当地政府补偿政策，同步调整医疗服务价格，建立科学合理的补偿机制。目前，其他省市大多已调整了医疗服务价格。二是我市现行的医疗服务价格是2004年制定的，十多年来外在经济条件发生很大的变化，部分体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格明显低于医院成本，需要进行适度调整。三是有利于优化医疗服务价格结构，提高体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格，降低以物耗为主的如大型设备检查服务项目价格，理顺医疗服务比价关系。
四、问：此次医疗服务价格调整的原则和方法是什么？
答：一是总量平衡。取消药品加成腾出的空间总量与医疗服务价格调升的总量大体平衡。二是结构调整。按照“提升人力价值、降低物化价值”的原则，重点提高诊疗、护理、手术、中医、床位等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，降低大型设备检查类项目价格。三是分层定价。不同等级医疗机构和不同层次医务人员，实行分级分层定价，促进分级诊疗。四是逐步到位。逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制，理顺医疗服务比价关系。五是综合配套。同步跟时医保报销、财政补助、药品采购、医院监管等政策，确保公立医院良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加。
五、问：此次医疗服务价格调整了哪些项目？
答：此次改革，我市遴选了价格矛盾比较突出、改革呼声较高、普遍适用性较强的439项医疗服务项目进行价格调整。其中，降低X线计算机体层扫描、磁共振检查、核医学诊断等3类共181项大型设备检查类项目价格；调升诊察费(合并挂号费、诊查费)、床位费、一般治疗操作、手术、护理、中医6类共258项体现医务人员技术劳务价值的项目价格。调整后的价格在全国处于中等水平。
六、问：此次医疗服务价格调整和医保报销的具体标准是多少？
医疗服务项目价格调整情况表 单位：元
项目名称 三级医院 二级医院 一级医院
标
准
报销
金额
自付
金额
标
准
报销
金额
自付
金额
标
准
报销
金额
自付
金额
诊
察
费
普通
门诊
15 10 5 9 7 2 6 5
1
副主
任医师
22 10 12 15 7 8 10 5
5
主任
医师
30 10 20 20 7 13 15 5
10
知名
专家
50 10 40 35 7 28 20 5
15
急诊 20 15 5 15 12 3 10 8
2
住院 25 22 3 20 18 2 15 13
2
床
位
费
全市三、二、一级公立医院床位费在现行收费标准基础上分别提高35元/床日、20元/床日、10元/床日，其中患者自付部分分别增加3元/床日、2元/床日、1元/床日。
其
他
项
目
一般治疗操作类提高13%、护理类提高20%、临床手术类提高20%、中医治疗类提高18%；大型医用设备检查类(X线计算机体层扫描类降低8%、磁共振检查类降低10%、核医学诊断类降低20%)。
七、问：本次调整的医疗服务项目医保都能报销吗？
答：此次调整的439个医疗服务项目中，除31个大型设备检查类降价项目属于自费项目外，其余项目均纳入医保报销。其中，纳入甲类报销的项目239项，纳入乙类报销的项目169项。同时，调整完善了部分医疗服务项目医保报销政策。
一是凡是价格调升的项目，全部纳入医保报销。
二是诊察费、床位费2项因调价增幅较高，由医保实行定额报销(原门诊挂号费、诊查费为自费)。
三是将53项混合类项目统一调升为甲类，报销就高不就低，进一步提高保障水平。
四是将“新生儿床位费”“输液泵辅助静脉输液”2个自费项目纳入甲类报销，其中“新生儿床位费”比照普通床位费医保报销比例实行定额报销。
五是相应调升精神病医保按床日结算标准，总体不增加精神病人个人费用负担。
八、问：医疗服务价格调整后，如何保障患者的总体负担不增加？
答：一是总量控制。此次价格调整按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，医疗服务价格调升的总量与取消药品加成腾出的空间总量大体平衡。也就是说，改革后增加的医疗费用总量不会超过改革前药品加成的费用总量。
二是同步跟进医保报销政策。对于调价增加的医疗费用，主要由医保承担大部分，患者只承担了少部分。也就是说，改革前，药品加成的费用门诊主要由患者承担，住院由患者和医保按报销比例共同承担；改革后，医疗服务价格调整增加的费用由医保承担了大部分，患者只承担了小部分。因此，改革后患者的负担总体是不增加的。但就个体而言，由于每位患者在就诊疾病、治疗方案、治疗周期等方面存在个性化差异，患者单次就医花费有增有减。
九、问：诊察费是如何定价和报销的？
答：诊察费是按照《全国医疗服务项目价格规范(2012年版)》，合并现行挂号费、诊查费为诊察费项目。诊察费定价标准主要考虑了三个方面的因素：一是原挂号费和诊查费的收费额度；二是医院取消药品加成的补偿因素；三是体现医务人员技术劳务价值。因此，诊察费定价标准较原挂号费、诊查费两项要高。对此，医保及时跟进，对诊察费实行定额报销政策，且城镇职工医保、城乡居民医保实行统一的定额报销额度。
十、问：为什么医生级别不同、医院等级不同，诊察费标准也不同？
答：这次改革实施“差异化”的收费标准和报销政策。总体来看，医生级别越低、医院等级越低，诊察费收费标准和患者个人自付费用也相对较低。主要体现了两个目的：
一是保基本。患者选择普通门诊就医，经医保报销后，个人自负费用较改革前总体还会下降。其中，一级、二级医院分别下降了1元、1.5元/人次，三级医院持平。
二是分级诊疗。患者如果选择普通医师以上就诊，个人自付费用可能较改革前有一定增加，且级别越高的医生，患者个人自付费用也相对越高。目的是引导常见病、慢性病患者到一、二级医院看病，选择普通医生看病，推进建立分级诊疗的格局；同时体现医务人员技术劳务价值。
十一、问：没有参加医保的患者与医保患者相比费用负担相对增加，这部分患者怎么办？
答：我市绝大部分群众都参加了医保，目前医保参保率已稳定在95%以上。
对于少数没有参加医保的患者，一是鼓励积极参保。二是资助困难群众参保。民政部门对低保对象、特困人员、城乡孤儿参加一档城乡居民合作医疗保险给予全额资助，其他医疗救助对象按当年一档参保标准的70%给予资助。对医疗救助对象自愿参加二档城乡居民合作医疗保险或城镇职工医疗保险的，统一按当年居民医保一档全额标准给予资助。对建档立卡贫困人口参加城乡居民合作医疗保险，个人缴费部分按贫困程度由区县(自治县)人民政府给予适当补贴。
十二、问：取消药品加成后医院药品费用能降下来吗？
答：改革后，医院将严格按照实际进价销售药品。在药品市场价格稳定的前提下，取消了药品加成之后，医院药品价格(中药饮片除外)约能下浮13%—15%。但由于药品价格主要由市场调节，医院药品进价有可能受到市场价格波动的影响。对此，我市将采取一系列措施，控制药价上涨，努力降低虚高药价。
一是推进公立医院药品集中带量采购，对部分临床用量大、采购金额高的药品，建立医保集中谈判采购机制，实施集中带量采购。鼓励区域间、市级医院间实行联合采购，发挥批量采购优势，进一步挤压药品价格水分。
二是在全市所有公立医疗机构全面实施药品采购“两票制”，即从生产企业到流通企业开一次发票、流通企业到医疗机构开一次发票，从而减少流通环节，避免层层加价。
三是完善药品生产和配送企业的考核评价体系，保障药品及时生产、配送，尤其是确保低价药品、短缺药品的及时有效供应。
四是市物价部门将开展价格专项监督检查，对改革期间发生价格异动的重点药品生产企业、经营企业开展约谈，实施成本调查等，确保药品价格市场稳定。
十三、问：改革后如何知道医院的药品是取消了加成，按进价销售的呢？
答：一是医院有公示。每个医院会在醒目位置公示改革前后药价对照表。二是政府有督查。改革后，政府将组织有关部门现场督查医院执行物价政策情况，对医院不按进价销售药品的行为，发现一起查处一起。
十四、问：此次改革还有哪些便民惠民措施？
答：一是针对门诊注射、输液、换药、理疗、针灸、推拿、血透、放射治疗等需多次治疗的患者，规定1个疗程只收取1次诊察费。
二是保障普通门诊号源供应。规定二级、三级医院普通门诊号源比例分别不得低于50%、30%。
三是针对单纯开药及定期检查不需提供新的治疗方案的慢病患者，设立便民门诊。
四是继续落实面向60岁以上老年人、离休干部等优待政策，保证其享有与改革前同等的优惠政策。
五是实施健康扶贫，将农村建档立卡贫困人口全部纳入重特大疾病医疗救助范围。对因病致贫家庭重病患者按照医疗救助政策，实施普通疾病救助和特大疾病救助。设立区县扶贫济困医疗基金，对城乡医疗救助对象和农村建档立卡贫困人口发生医保目录外的自负费用予以救助。
六是切实发挥商业健康险的补充作用。扶贫部门为农村建档立卡贫困人口购买大病商业补充医疗保险，民政部门为民政救助对象购买“惠民济困”大病商业保险，重点报销医保目录外的自负费用，减轻困难群众医疗负担。
十五、问：改革后，看病如何才能更方便又省钱？
答：总的来说，就是要分级诊疗，选对医院和医生，就能看病更省钱。
一是常见病、慢性病患者，最好就近选择社区卫生服务中心或一、二级医院就诊，不到大医院去“打拥堂”，因为级别越低的医院，医疗服务项目价格收费标准越低，医保报销比例越高。
二是普通病情的患者，最好选择普通门诊、普通医生就诊。因为普通门诊诊察费价格相对较低，一、二级医院的普通门诊诊察费甚至比改革前还便宜。
三是还可以与所在社区的家庭医生签约，居民医保参保人员的普通门诊费用可以限额报销，还可以享受预约诊疗、上门诊疗等服务。如果想到二、三级医院就诊，也可以通过自己的家庭医生帮忙预约，看病更方便。
十六、问：改革实施过程中如何加强对医院的监管？
答：政府将从以下方面加强对公立医院的监管。
一是加强公立医院价格行为监管，督促公立医院严格执行医疗服务项目价格政策和医保政策，并进行价格公示。
二是加强医疗行为监管，防止过度检查、分解检查、分解治疗、延长住院天数等不规范医疗行为。对过度医疗和医疗不足等问题一经查实，责令限期改正，并按有关规定处理。
三是控制医药费用不合理增长。实施药品处方审核和处方点评，加强合理用药管理，重点监控抗生素、辅助性药品、营养性药品的使用，控制高值医用耗材不合理使用。每年将药占比、医疗费用增幅、次均医疗费用增幅等控费指标下达到全市二级以上公立医院，建立动态监测机制，实施严格考核，考核结果与医保支付、财政补助、公立医院绩效及院长薪酬等挂钩。
十七、问：此次改革对患者负担有什么影响？
答：经测算，此次改革患者负担总体不增加。原因是公立医院取消药品加成减少的合理收入通过调整医疗服务价格和医保报销的方式，由医保负担了大部分，患者个人只负担少部分。
具体看：门诊诊察费与改革前相比，普通门诊个人负担有所下降，副主任医师以上门诊个人负担有所增加；住院诊察费、床位费、其他几类调升项目费用个人负担略有增加。
由于改革后患者无需再支付药品加成费用，再加上大型设备调减因素和跟进医保补助政策，升降因素相抵，患者负担总体不增加。但就患者个体而言，因病因人而异，看病费用会有增有减。
【政策链接】
改革后，虽然取消了挂号费，但患者就诊的流程不会有什么变化，依然要先挂号，只是挂号时不再收取挂号费，而是收取诊察费。此外，为了市民看病更方便，避免不必要的麻烦，有几点温馨提示。
一、就医要带医保卡。改革后，门诊诊察费也纳入了医保报销，所以市民到医院不管是住院、还是门诊就诊，一定要记得带上医保卡。
二、对于少数现在还没有参加医保的患者，建议大家积极参保；对无能力参保的困难群众，可以通过民政救助、健康扶贫等渠道资助参保。人力社保部门为配合此次改革，还专门对改革期间参保的困难群体出台了“即参保即享受”的优惠政策。
三、常见病、慢性病患者、病情较轻的患者，最好就近选择社区卫生服务中心或一、二级医院就诊，选择普通门诊、普通医生就诊，一来看病比较方便，二来也更省钱。
重庆市深化医药卫生体制改革领导小组办公室
2017年9月1日
