【中国政协传媒网】纾解基层首诊之“卡”——来自重庆市“分级诊疗”试点的调查报告
实现分级诊疗，是我国医改的重要举措和成败关键。李克强总理在今年《政府工作报告》中提出，要在全国70％左右的地市开展分级诊疗试点。国家卫计委有关负责人曾表示，分级诊疗实施之日，便是我国公立医院改革成功之时。
在5月10日全国政协召开的“深化医药卫生体制改革”专题协商会上，分级诊疗是各方关注的重要议题，委员们纷纷建言献策,提出了很有见地的意见建议，极大地促进了分级诊疗的推进实施
去年12月，重庆市政府公众信息网公布了《重庆市人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，首批选择50个病种在基层医疗机构试行首诊制度，引导市民首诊在基层。实施意见确定了到2017年，试点区县区域内就诊率达到90%以上，到2020年形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，初步建立符合市情的分级诊疗制度”的目标。
目前试点进展如何？遇到哪些问题？近期，笔者对重庆市的分级诊疗工作进行了调查。
基层首诊成“卡”点
笔者调查发现，目前重庆市的分级诊疗面临重重困难，市级医院人满为患、基层医院门可罗雀的情况并没有得到根本缓解。全市基层医疗机构的门诊人次没有随着分级诊疗的推行而上升，同比却下降了7%，仅占全市门诊量的20%左右。据分析，基层首诊落实难成了分级诊疗的“卡”点，其症结表现在多个方面。
症结之一：医保导向作用不明显。在重庆市的实施方案中，医保报销政策对一、二级医疗机构作了倾斜，提高了报销比例，城乡居民医保在一级医院起付线为100元，二级医院为300元，三级医院为800元。但其中差异较小，而且职工医保报销比例均在80%左右，难以抑制民众舍近求远到三级医院就医的惯性。目前到社区医疗机构就医的多是无业和贫困人群。
症结之二：家庭签约医生式服务叫好不叫座。家庭医生制度政策愿景虽好，也是台湾地区和一些发达、发展中国家落实基层首诊的有效措施，但在我国明显水土不服。笔者随机调查了10个区县30多名民众，只有渝中区1户居民签约家庭医生，反映社区医院不错，他们会去看病。南岸区某二甲医院医生签约了120户居民，来看病的仅为10%。而且，大多民众对基层首诊和家庭签约医生制度知晓甚少，有的甚至还认为家庭签约医生服务是省部级领导的特殊待遇。试点地区反映，医生和民众双方都存在选择困难，尤其是民众对医生素质存疑。
症结之三：基层医疗机构服务能力低，民众难信任。这是基层首诊落实难的核心问题。
人才贫乏。据对全市区县1043个乡镇卫生院和社区卫生服务中心采取整群随机抽样方法调查表明，乡镇卫生院和社区卫生服务中心全科医生学历，大专占43.9%，本科占9%，研究生占0.1%。职称结构主要集中在初级及以下，具有中高级职称的全科医生较少。
设施设备简陋。城乡差别大，农村卫生室普遍简陋、缺乏医用设备，有的还未建医保信息网络。如，璧山区目前仍有89个村卫生室未建立医保报销网络定点，占44.1%，连基本的新农合即时结算都不能开展，遑论开展远程培训、远程医疗等工作。
症结之四：大医院越位过度。公立医院双轨制弊端突显，导致优质医疗资源和服务不断向高级别医院积聚，形成了大医院对医生、患者和医疗费用的聚集效应，且这种趋势还在不断加剧。
定位混乱。公立医院事业单位不像事业单位，企业不像企业，依靠行政等级制度以及与之配套的人事薪酬制配置医疗资源，财政补偿不足，又推向市场经营，导致医院拿着国家财政补贴（区县补助40%，乡镇医院80%），还挣着市场的钱。医生既是“铁饭碗”，又实行收入与绩效挂钩，形成医生从基层往上的倒金字塔收入结构，造成大医院“多人才—多患者—说多资金”的“强者恒强”循环。
扩张势头难以遏制。国家卫计委于2014年下发了《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，要求严格控制公立医院规模，但基本没有什么效果。大医院凭借自己的优势，不断吸引人才资源，扩张床位，大量接诊常见病、多发病等本不必由他们治疗的患者，吸纳了本应用于看小病、防大病、管慢病的医保资金。
先易后难落实基层首诊
落实基层首诊是推进分级诊疗的关键，是对我国医疗资源格局的重新调整，也是对公众就医习惯的彻底改变。虽然问题多、任务重，不可能一蹴而就，但也要在分清轻重缓急的前提下，按照先易后难、综合施策的原则坚定不移地推进。
一是分流。通过行之有效的配套措施，促使患者合理分流。
——资源共享促分流。医疗检查是医学科技水平的重要体现。建议借鉴血库管理模式，建立市域内体检集中管理系统，改变各家医院体检中心之间重复检查、水平参差不齐的状况，患者检查结果及时与
各医院HIS系统无缝对接，互认互通，支持区域内乃至市级医院的诊疗使用，探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。
——共享信息导分流。运用“互联网+医联体”模式，打破医院“信息围墙”，用信息化手段将基层和大医院连起来，实现电子健康档案和电子病历在不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享；改革现有医院管理机制，通过大医院直接举办、托管和对口支持基层医疗机构，使之从恶性竞争走向互动双赢。
——明确定位强分流。研究制定各级医院诊疗的病种及医保报销办法，建立医疗机构分工协作机制和双向转诊机制，逐步减少大医院的常见病、多发病和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，分流普通病患者，用制度约束大医院将该收的病人收下，该下转的下转，使就诊人群得以“分流”。二是引导。通过加强宣传教育和经济利益导向，转变民众就医习惯，引导民众合理就医。
——有序推进签约家庭医生制度。让涉及制度的各方代表，尤其是特殊利益人群的代表充分广泛参与实施方案的民主协商；开通分级医疗咨询电话，及时消解民众疑问。利用互联网和云计算技术，实现大医院为经由家庭医生转诊的患者提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利。
——实施差异化医保报销政策。把医保报销分成两类：一类是不按分级诊疗制度自主选择医疗机构的患者，其医保报销比例相应调至低水平。另一类是按照分级诊疗制度分级诊疗的医保患者，提高基层医院医保报销比例，降低基层医疗机构医保报销准入门槛，引导更多患者首诊不出社区。
——加强民众科学就医宣教，提高民众对基层医疗机构的认知度和信赖度，促使民众转变就医习惯。三是强基层。在管理体制、补偿机制、药品供应、人事分配、人才队伍建设等方面综合推进，提高基层服务能力，把基层首诊做实。
——加大对基层医疗机构的扶持力度，突出公益性质。市级财政要对边远贫困地区实行倾斜政策，加大财政转移支付力度，减轻其财政负担；要加大对一、二级医疗机构扶持力度，加强乡村卫生室建设，筑牢基层医疗机构兜底基础。
——加强基层医疗队伍建设。改革基层医务人员人事薪酬制度，建立向全科医生倾斜的有效制度，稳定基层医生队伍；实行上级医院医生区域内定期轮流派驻制度，制定基层人才引进优惠政策，设立人才引进专项基金，鼓励医生到基层工作；调高专家到基层医疗机构会诊及出诊费，并酌情纳入医保报销范围；加强基层医生培训，不断提高技术水平。
——建立多元化医疗格局。通过鼓励发展民营医院，鼓励符合条件的医生到基层开设个体诊所，落实医生多点执业政策等，形成多元化医疗格局，满足民众就医需求。
（来源：中国政协传媒网 2016年09月05日）
