武隆县“７•５”较大道路交通事故调查报告

2014年7月5日18时，驾驶人章小伟驾驶重庆新世界公共交通有限公司渝BE1815号大型普通客车（核载55人，实载53人），从武隆仙女山镇经武仙路往武隆县城方向行驶。19时06分，行至仙女山镇杨叉岭处发生侧翻，造成6人死亡、42人不同程度受伤，直接经济损失550余万元人民币的较大道路交通事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关法律法规之规定，由市安监局牵头，市监察局、市交委、市公安局交警总队、市运管局、市旅游局、武隆县监察局、武隆县安监局、武隆县公安局、武隆县总工会、武隆县交委组成的“武隆县‘7·5’较大道路交通事故调查组”（以下简称调查组），并邀请武隆县检察院派员参加。调查组下设技术组、责任追究组、综合组。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆驾驶人情况

1．章小伟，男，33岁，无伤，渝BE1815号大型普通客车驾驶人（事发时的驾驶员），准驾车型：A1E，驾驶证号：510283198110260830，档案编号：500301016690,登记住址：重庆市合川区南津街牌坊村廖家竹林组120号。

2．黄勇，男，51岁，无伤，渝Ａ58073号大型普通客车货车驾驶人（事发时的驾驶员），准驾车型：A1A2，驾驶证号：510222196302240410，登记住址：重庆市九龙坡区西彭镇大同街78号2单元4-1。

经调查，没有发现上述驾驶人酒后驾驶的迹象。

（二）事故车辆基本情况

1、渝BE1815大型普通客车，机动车所有人：重庆新世界公共交通有限公司，住所：重庆市南岸区金山支路18号。车辆类型：大型普通客车，车辆厂牌型号：金龙牌KLQ6129Q,车架号(VIN)码：LKLRKSK57B085016,发动机号：1507j449235,初次登记时间：2008年6月20日。该车自2013年6月后，每6个月检验一次。2014年6月4日在南岸区金维特检站年审检验合格，现检验合格有效期止：2014年12年31日，目前车辆状态正常。核定载客55人，实际载客53人，使用性质为旅游客运，车辆有保险。经全国盗抢险车辆信息库查询，无该车被盗抢记录。

2、渝Ａ58073大型普通客车，机动车所有人：重庆市汽车运输集团客运有限公司，住所：重庆市九龙坡区石扬村88号。车辆类型：大型普通客车，车辆厂牌型号：青年牌／JNP6122DEB,车架号：L8AL2CE06AB006148,发动机号：1610314471，初次登记时间：2011年1月30日，检验有效期至：2015年1月31日，核定载客49人，实际载客43人，车辆有保险。经全国盗抢险车辆信息库查询，无该车被盗抢记录。

（三）事故相关单位基本情况

重庆新世界公共交通有限公司，成立日期：1998年1月13日，住所：重庆市南岸区金山支路18号，法定代表人：夏志军，公司类型：有限责任公司，注册资本：贰仟贰佰零叁万叁仟叁佰元整，经营范围：主城区班车客运、普通货运、主城区定线客运、县际包车客运、省际包车客运、出租客运等。

（四）事故道路基本情况。

事发路段为武仙路从武隆巷口镇往仙女镇和往火炉镇三叉路口，双向单车道三通，往左边通向仙女山镇，右边通往火炉方向，沥青路面，事故路段从限速40公里到限速60公里交叉路段，道路宽6.3米,路肩1.4米,边沟宽1米，高0.5米；往武隆方向为下坡，坡度为1.8度，右转弯，弯道半径72.8米，路面性质干燥。从景区至事发点，全长21.1公里，高差900米。距事故点前6公里处有限速40公里标志，高差约210米。事故路段视线良好，交通标志标线齐全有效。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2014年7月5日18时，驾驶人章小伟驾驶渝BE1815号大型普通客车从武隆仙女山镇经武仙路往武隆县城方向行驶。19时06分，行至仙女山镇杨叉岭（203省道211KM+100）处时，右后尾与前方同向行驶的渝A58073号大型普通客车左侧后视镜挂擦后向前行驶80米，因侧滑车辆左侧后部与山体相撞，车辆向右侧翻，致车辆仰翻于道路路面，造成车上乘客6人当场死亡，42人不同程度受伤，相关车辆和农户财产损失的交通事故。

（二）事故救援情况

事故发生后，中央政治局委员、市委书记孙政才，市长黄奇帆，常务副市长翁杰明，副市长何挺、陈和平、刘强、谭家玲先后作出批示，要求全力抢救受伤人员，妥善处置善后事宜，彻查事故责任，吸取事故教训，强化工作措施，坚决防止重特大安全事故发生。市政府应急办、市安监局、市公安局、市交委、市卫生计生委、市旅游局、市外宣办等部门立即赶到武隆县，指导开展事故救援、善后处置和事故调查工作。

事故发生后，武隆县政府常务副县长李成群、县委常委胡珍强、县政府副县长陈耀武、鲍强第一时间赶到现场，立即组织干部群众开展事故救援、抢救伤员。县委书记刘新宇、县长贾建国立即赶赴现场，统筹指挥事故救援工作。成立了“7.5”较大道路交通事故处置工作领导小组，按照“救治第一、依法处理、及时善后”的总体要求，以对人民生命财产高度负责的态度，全力开展事故救援和处置工作，并下设综合协调、事故调查、医疗救护、善后处置、维稳处置、舆情管控、旅游安全等工作小组。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故共造成渝BE1815号大型普通客车6名乘客死亡、42名乘客不同程度受伤，渝BE1815号大型普通客车及渝A58073号大型普通客车两车不同程度受损，直接经济损失550余万元人民币。

死亡人员情况

四、事故车辆运行轨迹

经查，2014年7月5日早上，渝BE1815大型普通客车从朝天门9码头载客53人（核载55人）经菜园坝长江大桥，G65巴南收费站前往武隆县方向。该车在G65武隆收费站下道后沿武仙路至仙女山镇，13时30分左右该车到达天生三桥景区停车场（未经过仙女山镇游客接待中心），16时左右从天生三桥前往仙女山森林公园，18时左右从仙女山森林公园返回重庆，19时06分左右，该车在武仙路杨叉岭处发生道路交通事故。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

驾驶人章小伟驾驶渝BE1815号大型普通客车从仙女山镇至事故发生地点，其间断超速及频繁使用刹车行为造成制动热衰减，制动效能下降发生本次交通事故以及章小伟临危处置不当增加了事故损害后果，其行为违反了《道路交通安全法》第二十二条之规定，是本次事故发生的直接原因，承担本次事故全部责任。

被刮擦车辆渝A58073经现场勘验、证人证言、车辆检验鉴定等证据证实在本次事故中无违法行为和过错，其驾驶人黄勇在本次事故中无责任。

（二）间接原因

1. 重庆新世界公共交通有限公司安全生产主体责任落实不到位。

（1）公司对渝BE1815车辆违规申请办理、违规使用包车线路牌没有采取行之有效的管理方式和手段。一是渝BE1815车辆的承包经营者用持有的空白合同申请包车线路牌（作为备用）；二是渝BE1815车辆的责任经营人私自更换包车驾驶员，造成变更的驾驶员对车况及行驶路况不熟;

（2）公司安全生产管理机构存在缺陷。重庆新世界公共交通有限公司（注册地：南岸区）和重庆海外客运有限公司（注册地：渝中区）存在合署办公事实，安全经理、安全管理人员、GPS管理人员等都要同时管理两个公司的日常事务，造成安全管理较为混乱，不能满足日常安全管理的需要；

（3）公司没有根据本单位的生产经营特点，进行经常性的安全检查。一是公司主要负责人（法定代表人）没有带队开展安全隐患排查；二是公司没有对旅游包车线路牌的驾驶人与实际驾驶人不相符的情况进行安全隐患排查；

（4）GPS监控系统安全管理存在缺陷。一是事故车辆所用GPS管理系统老化（最早2006年安装的系统，没有升级换代，地图也没有实时更新），系统平台不支持分段限速功能、无疲劳驾驶报警功能，且无夜间2：00—5：00行驶报警功能；二是公司GPS管理人员力量不足，监控人员要同时监控重庆新世界公共交通公司（35台车）和重庆海外客运公司（208台车）两个相互独立的GPS管理系统。

2.南岸区交通运输管理所履行道路运输管理监管职责不力。根据《重庆市道路营运车辆安全监控系统使用管理规定》（渝交委安〔2011〕4号），明确“各区县（自治县）道路运输管理机构具体负责本辖区营运车辆安全监控系统管理，监督道路运输企业安装并正常使用卫星定位装置，组织对其运行情况实施考核；实现不同公路等级的分段限速设置和禁入、禁出电子监控围栏设定……；达不到以上标准的监控系统，应在本规定实施后12个月内完成升级改造……”。南岸区交通运输管理所未督促重庆新世界公共交通有限公司按规定完成GPS监控系统的升级改造，致使GPS监控系统老化，渝BE1815客车无分段限速功能。

3.重庆市交通行政执法总队高速公路一支队八大队监督检查不到位。根据《重庆市道路运输管理局关于切实加强和规范包车客运管理的通知》（渝道运发〔2013〕92号），明确“各级交通行政执法机构必须按照包车客运管理法规规章规定，强化日常监督检查，关口前移、重心向下，深入企业搞好行政执法，督促检查企业认真落实包车客运管理各项政策规定，……”。7月5日上午，章小伟驾驶渝BE1815客车途经G65巴南收费站接受检查时，市交通行政执法总队高速公路一支队八大队未发现实际驾驶人章小伟与该车备案驾驶人不一致，未发现章小伟冒名代签王昌彬名字的问题。

4.武隆县公安局交巡警大队履行路面管控职责有疏漏。武隆县公安局交巡警大队摩巡中队负责武隆县城至仙女山镇路段，采取流动检查方式管控路面。根据事故当天勤务安排，武隆高速路出口转盘至仙女山镇夏宫段有罗旦华、张峰、况树林等6名交巡警及协勤流动检查，事发路段责任人罗旦华、况树林。7月5日下午，武仙路天乙农庄附近发生货车车轮掉入边沟事故，致使沿线车辆受堵。18时45分许，罗旦华安排张峰继续留守保畅，其余人员前往货车事故点支援疏堵，以致“7.5”事故事发前路面管控警力不足。

5.武隆县交通综合行政执法大队对营运车辆安全检查不力。经查，2007年县交通运输管理所和交通综合行政执法大队已实施“管罚”分离改革，县交通综合行政执法大队负责本辖区维护道路运输市场秩序，纠正和查处各类违法违规从事道路运输的经营行为，对从事道路运输人员资格、车辆技术状况、客货运输、相关经营单位、道路运输作业现场实施监督检查。根据《道路旅客运输及客运站管理规定》（交通部8号令）规定，“道路运输管理机构及其工作人员应当重点在客运站、旅客集散地对道路客运、客运站管理活动实施监督检查。”7月5日，县交通综合行政执法大队四中队根据勤务安排，在所属辖区巡查，进行了道路运输作业现场监督检查，未对营运车辆实施监督检查。

（三）事故性质

通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，本次事故是一起因企业安全管理不到位、监管部门履职不到位造成的生产安全责任事故。

六、责任分析及处理建议

（一）建议给予追究刑事责任的人员

1.章小伟，渝BE1815事故车辆驾驶人，驾驶事故车辆时间断超速及频繁使用刹车行为造成制动热衰减和制动效能下降导致发生本起交通事故，章小伟临危处置不当增加了事故损害后果，对本次事故负有直接责任，涉嫌交通肇事罪。建议由公安机关依法追究刑事责任。

2.陈荣，渝BE1815事故车辆承包经营者，违规申请、使用包车线路牌，私自更换包车线路牌上的驾驶人，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪。建议由公安机关依法追究刑事责任。

（二）建议给予纪律处分的人员

窦超，男，1971年11月生，2014年2月任武隆县交通综合行政执法大队四中队队长。主要负责仙女山镇、双河乡等八个乡镇的交通综合执法工作。窦超未认真开展旅游集散地道路客运安全检查工作，未对营运车辆实施监督检查。对“7.5”事故负有监管责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款之规定，建议给予行政警告处分。

（三）建议给予诫勉谈话的人员

1.简朝阳，男，1964年11月生，2012年6月任市交通行政执法总队高速公路一支队八大队副大队长，分管勤务等工作，7月5日带班领导。简朝阳对事故当班工作人员未发现渝BE1815驾驶人章小伟与包车线路牌驾驶人不一致，章小伟冒名代签王昌彬名字的问题承担主要责任。建议由市交委监察室对其予以诫勉谈话。

2.舒刚，男，1975年8月生，2011年12月任南岸区交通运输管理所副所长，分管安监科。舒刚未按照《重庆市道路营运车辆安全监控系统使用管理规定》的要求，督促事故企业完成营运车辆GPS监控系统升级改造，致事故车辆无分段限速功能。在2014年6月23日对事故企业开展道路营运车辆安全监管系统营运考核工作，未按照《重庆市道路营运车辆安全监管系统运营考核办法（试行）》的通知（渝道运发〔2012〕117号）的要求，对企业车辆未按规定设定超速限值的问题予以指出，并督促整改。鉴于本次事故直接原因系车辆下山途中驾驶员频繁使用刹车，造成制动热衰减，制动效能下降，临危处置不当引发事故，与肇事客车无分段限速功能无直接因果关系。建议由南岸区监察局对其进行诫勉谈话。

3.蒋洪阳，男，1969年3月生，2009年7月任武隆县交通综合行政执法大队教导员、大队支部书记，分管运政执法监管等工作。蒋洪阳作为分管四中队勤务工作的领导，对四中队履职情况督促检查不力。建议由武隆县监察局对其予以诫勉谈话。

（四）建议作出书面检查的单位和个人

1.黎宗政，男，1969年9月生，2011年12月任南岸区交通运输管理所安监科负责人，负责客运和危险品运输企业的安全监管、对GPS监控系统上下线情况等开展监督检查。对事故企业按规定完成营运车辆GPS监控系统升级改造工作，对事故车辆未及时完成分段限速功能升级改造工作督促不到位。建议责成其向南岸区交委作出书面检查。

2.责成武隆县公安局交巡警大队向武隆县政府作出书面检查。

（五）建议给予行政处罚的单位和人员

1、重庆新世界公共交通有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是对渝BE1815车辆违规申请办理、违规使用包车线路牌没有采取行之有效的管理方式和手段；二是公司没有根据本单位的生产经营特点，进行经常性安全检查，主要是没有对渝BE1815车辆经营责任人私自更换驾驶员的行为进行检查；三是公司安全生产管理机构及GPS监控系统存在缺陷，不能满足交通运输的现行要求。对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条“ 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”、第三十八条“生产经营单位的安全管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性的检查，对检查中发现的问题，应当立即处理，不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。检查及处理情况应当记录在案” 之规定。对本次事故负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（二）项规定“事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下罚款。”建议由重庆市安监局给予重庆新世界公共交通有限公司处以30万元人民币的行政处罚。

2、夏志军，重庆新世界公共交通有限公司法定代表人，没有及时督促检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第（四）项规定“生产经营本单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有如下职责：（四）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。” 对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，给予撤职处分或者处二万元以上二十万元以下的罚款”之规定，建议给予其罚款5万元的行政处罚。

3. 重庆新世界公共交通有限公司对本次事故负有责任的其他管理人员，建议由重庆新世界公共交通有限公司按公司管理规定进行处理。

（六）建议移交旅游部门处理的单位和人员

1.重庆美途旅行社申请旅游包车时没有提供包车合同，且团队出发前没有确认渝BE1815为本次出行所包车辆。其行为违反了旅游包车相关规定。建议由重庆市旅游局按规定对其进行处理。

2.重庆海外旅业旅行社留置空白包车合同给渝BE1815事故车辆承包经营者陈荣备用，而实际上陈荣也用该空白包车合同申请事故车辆包车线路牌。以上行为违反合同法相关规定，扰乱旅游包车市场。建议由重庆市旅游局按规定对其进行处理。

七、防范措施及建议

武隆县“7·5”较大道路交通事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响较大，教训十分深刻。为防止类似事故再次发生，特提出以下防范措施建议：

（一）进一步加强道路交通安全管控力度。本次事故暴露出，公安交巡警部门在履行路面管控职责时存在缺陷。建议武隆县公安交巡警部门认真吸取事故教训，举一反三，进一步加大旅游大县旅游道路交通安全管控力度。（责任主体：武隆县人民政府）

（二）运输管理部门应科学细化对旅游包车的安全管理。旅游包车线路牌核定驾驶员与实际驾驶员不符的现象客观存在，针对旅游包车是否必须“人证相符”的问题，建议相关部门研究明确，本着安全、以人为本、便民原则，进一步研究完善包车线路牌的申请、发证、监管等环节，杜绝类似问题的发生，切实保障交通运输安全。（责任主体：市运管局、市旅游局）

（三）旅游部门应加强对各旅行社监督管理。旅行社应严格执行旅游包车管理的相关规定，租用具有旅游包车资质的车辆，从源头杜绝旅游包车的各种违法违规行为。（责任主体：市旅游局）

（四）运输企业应进一步落实道路客运企业安全生产主体责任。特别是客运企业在安全组织体系建设、安全管理人员配备上下功夫，加大安全检查力度和隐患排查力度，认真落实行业管理部门旅游客车包车线路牌管理规定和各种规章制度及要求。（责任主体：南岸区运管局、市交警总队）

                                                                                                                                                                                                        武隆县“7·5”较大道路交通事故调查组

                                                                                2014年11月5日