璧山璧青肛肠医院医疗广告审查申请表（影视）

来源: www.cqwsjsw.gov.cn

注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。（注意事项见背面）

                                                                            （审查机关盖章）

2015年7月17   日

注   意   事   项

1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。

5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。

6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。

7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。

8、本广告审查证明公示网址：http://www.cqwsjsw.gov.cn/

    审查机关联系方式：孙海华  023-67727591

                                                                              申请受理号 {2015}217-2号 

医疗 广告 审查 申 请 表

                                                        申请日期：2015 年 7月 1日

2、医疗广告成品样件表

3、医疗机构许可证副本复印件

4、户外广告光盘

经办人

陈  鸿

身份证号

512529198008124891

法定代表人签名：                                                               医疗机构（盖章）

                                                                                                2015 年  7月  1 日

（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 

                                                                                                申请受理号 {2015}217-2号   

医疗 广告成品 样 件表

                                                              提交日期： 2014年 7月   1日

            （医疗机构盖章）                                      （审查机关盖章）

注 ：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。