重庆市江津区“3•5”较大道路交通事故调查报告

2015年3月5日，重庆庆通运输有限公司驾驶人邝勇驾驶渝BJ7237重型自卸货车沿106省道行驶至江津区李市段时，因车辆失控连撞6车，致4人死亡，4人受伤。直接经济损失380万元。

重庆市安监局接报后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关法律法规之规定及市领导的批示精神，成立由市安监局牵头，市监察局、市交巡警总队、市运管局、綦江区监察局、江津区安监局、江津区监察局、江津区公安局、江津区交巡警支队、江津区总工会等部门参加的“重庆市江津区“3·5”较大道路交通事故调查组”，邀请江津区检察院派员参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

重庆庆通运输有限公司，住所：重庆市綦江区古南街道黄木湾2-5号。注册资本：伍拾万元整。成立时间：2004年5月18日。经营范围：普通货运、货物专用运输等。该公司取得有企业法人营业执照、组织机构代码证、道路运输经营许可证等证照。法定代表人：万先国。

（二）驾驶员基本情况

邝勇，男，民族：汉，1980年10月18日出生，驾驶证号码：510282198010187318，户籍所在地：重庆市江津区李市镇林家嘴10组，准驾车型：A2E，初次申领日期：1998年6月9日，有效期至2016年6月9日。系重庆市江津区李市镇林家嘴10组居民，驾驶渝BJ7237号重型自卸货车。

（三）车辆基本情况

渝BJ7237号重型自卸货车,车辆出厂日期：2010年9月29日，车辆初次登记日期：2010年10月9日，强制报废日期：2025年10月9日，检验有效日期至2015年10月31日，保险终止日期：2015年6月19日。机动车所有人：重庆庆通运输有限公司（实际车主：李跃国）；车辆登记住所：重庆市綦江县古南镇黄木湾2-5号。该车近年违法情况：2012年1月6日，于重庆市巴南区因号牌不清晰被处以警告，2012年2月11日于重庆市巴南区因疲劳驾驶被处以警告，2012年3月28日于重庆市巴南区因号牌不清晰被处以警告，2014年2月21日于江津区李市镇因21种可教育的行为被处以警告，2015年3月4日，于江津区慈云镇因违反警告标线被处以20元罚款。

（四）道路和交通环境基本情况

事发路段为李白(李市至白沙）路106省道69公里处，事故路段视线良好。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2015年3月5日8时30分，邝勇驾驶渝BJ7237号货车（核载9.28吨，现场转载的实际货物为6.22吨）装载鹅卵石从江津区龙华镇燕坝河边往李市方向行驶，当行驶至江津区106省道69公里路段时，车辆与前方行驶的渝C8N768小货车尾部相撞后驶向左侧与防撞护栏相撞后向左侧侧翻又与前方的渝CJ9786号小货车相撞后侧翻并将路上行人马泽香及渝CMC868号普通二轮摩托车砸压，在事故过程中渝BJ7237号货车货箱内甩出石头将对向行驶的渝C6T799号长安车砸坏，同时致使渝C8N768小货车前部与赣F79985商务车尾部相撞，渝CJ9786号小货车与一辆无牌电瓶三轮车相撞。事故造成渝C8N768号小货车乘车人3人死亡，驾驶员及另一名乘车人受伤，行人马泽香1人死亡，渝CJ9786号小货车上驾驶员受伤，行人胡德如受伤，车辆受损的交通事故。

（二）应急救援及善后

1．应急救援。事故发生后，江津区刘新跃副区长、熊伟副区长带领区安监、区交委、区公安局等相关部门人员立即赶赴现场，全力抢救受伤人员，开展现场勘查、调查取证等工作。市安监局、市交巡警总队、市运管局等部门相继赶赴事故现场督促指导救援工作，要求妥善处置善后事宜，彻查事故责任，吸取事故教训，强化工作措施，坚决防止类似安全事故发生。

2．善后处理情况。伤员胡德如、赵应龙/黄正富已经出院；黄杰在江津区中心医院住院治疗，已经办理救助基金，确保了医疗费用。伤亡者善后工作有序开展，目前无不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故共造成4人死亡、4人受伤。直接经济损失380万元。

死亡人员情况

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1．直接原因

肇事车渝BJ7237缺乏保养(未做二级维护）致整车制动效能降低，邝勇驾驶有安全隐患的机动车辆上路行驶时忽视安全并未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．重庆庆通运输有限公司企业主体责任落实不到位。

（1）未认真落实安全教育培训制度和安全管理制度。公司对邝勇未按照公司规定进行考核考试，未建立邝勇的行车安全档案，未建立邝勇考核评价档案。

（2）督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力。未将驾驶员邝勇纳入公司的日常管理，管理失控。

（3）安全检查不到位，事故隐患排查不力，未排除渝BJ7237重型自卸货车未做二级保养的安全隐患。

2．重庆庆通运输有限公司购买并使用虚假证件（机动车维修竣工出厂合格证，即车辆二级维护合格证）。

2013年以来，重庆庆通运输有限公司通过非法途径以2.5-5元不等的价格向他人购买伪造的车辆二级维护合格证（机动车维修竣工出厂合格证），然后以300-400元不等的价格向挂靠在该公司的车主出售，然后由车主或公司代办人员持虚假的车辆二级维护合格证向运管部门备案。

（二）事故性质

经调查认定，重庆市江津区“3.5”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

五、责任追究建议

（一）建议移送司法机关追究法律责任人员

1．邝勇，男，35岁，渝BJ7237重型自卸货车驾驶人，对本次事故负有直接责任，涉嫌交通肇事罪，建议由司法机关追究其法律责任。

2．李跃国，男，41岁，渝BJ7237重型自卸货车车主，未对渝BJ7237重型自卸货车按照相关规定做二级维护保养，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关追究其法律责任。

3．刘宇，男，40岁，重庆庆通运输有限公司安全科科长，购买并出售伪造的车辆二级维护合格证（机动车维修竣工出厂合格证），对本次事故负有管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关追究其法律责任。

4．黄刚庆，男，43岁，重庆庆通运输有限公司经理，公司实际控制人，安全生产第一责任人，购买并出售伪造的车辆二级维护合格证（机动车维修竣工出厂合格证），对本次事故负有管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关追究其法律责任。

（二）对行业监管部门处理建议

1．江津区交通警察巡逻支队李市大队。事故车辆约从2014年3月起在江津区内运营，主要行驶区域为李市、兹云、龙华等镇。按照职责划分，路面管控及巡查由江津区交巡警支队李市大队负责，李市大队按照工作计划和支队统一安排，对辖区内路面进行了巡检巡查。2014年9月以来，事故车辆被检查处罚过6次，其中4次未按标志行驶，1次洒漏，1次超载，且事故当天，事故车辆没有超载超速违法行为。调查认定，江津区交通警察巡逻支队李市大队按规定履行了职责，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，建议不予追究江津区交通警察巡逻支队李市大队责任。

2．江津区交委（公路处、运管处）。按照《公路交通标志和标线设置规范》（JTG D82-2009）规定，设计速度为40公里/小时，圆曲线半径小于80米时需设置急弯路标志；设计速度为40公里/小时，纵坡大于7%时应设置陡坡标志；连续下坡长度超过3公里，应设置连续下坡标志。事故路段设计时速40公里/小时，曲线半径100米（JD14）、纵坡3.62%、连续下坡长度1.14公里，没有达到技术规范必须设置急弯、陡坡、连续下坡标志的要求。调查未发现江津区交委公路处有失职渎职行为。2011年11月9日，按照《道路运输从业人员管理规定》第十五条规定，邝勇经培训考试合格，在户籍地江津区取得道路货物运输驾驶从业资格证，有效期至2017年10月9日。2014年3月经庆通公司在綦江区交委运管处备案从事道路货物运输，营运期间没有非法营运行为。调查未发现江津区交委运管处有失职渎职行为。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，建议不予追究江津区交委（公路处、运管处）责任。

3．綦江区道路运输管理处。2004年7月13日，重庆庆通运输有限公司申请开业，经审查符合开业条件，获得经营许可；2010年10月11日，渝BJ7237申请营运入户，获得道路运输许可。

2011年8月12日、2012年3月1日、2012年8月30日、2013年3月1日、2013年7月11日、2014年1月12日、2014年9月10日，渝BJ7237所有人分别持成都青羊红日汽修厂（2次）、长寿区晏维汽车修厂、南充市嘉陵区光明汽车修理厂、苍溪县神龙汽车修理厂（2次）、巴中市晨光汽修厂出具的《机动车维修竣工出厂合格证》向綦江区道路运输管理处申请备案。2014年12月15日，渝BJ7237经重庆市侨源汽车检测有限公司（地址：重庆市巴南区金竹工业园）检测合格，同日，报綦江区道路运输管理处通过年审。其间，2014年6月24日，重庆庆通运输有限公司向綦江区道路运输管理处申请委托苍溪县神龙汽车修理厂进行二级维护。

按照交通运输部《关于修改〈道路货物运输及场站管理规定〉的决定》（交通运输部令2012年第1号）第十九条第三款“严禁任何单位和个人为道路运输经营者指定维护企业；车辆二级维护执行情况不得作为路检路查项目”、市交委《关于加强道路运输车辆管理的通知》（渝交委运[2005]47号）第三项“车辆二级维护执行情况不得作为道路运输管理机构的路检路查项目”、“运输车辆进行车辆二级维护后，运输经营者应持《机动车维修竣工出厂合格证》及时到车籍所在地县级以上道路运输管理机构登记备案”、市运管局《重庆市道路运输（相关）业务办理规范》（渝道运政[2010]3号）第二项“道路运输车辆二级维护备案（一）备案材料：①《机动车维修竣工出厂合格证》（需附《重庆市机动车维修竣工检（验）单》），②普通货运车辆可持经车籍地运管机构认可的外省市《机动车维修竣工出厂合格证》”等规定，运管部门不能将车辆二级维护情况作为路检路查内容，普通货运车辆二级维护备案只需要向运管部门提供《机动车维修竣工出厂合格证》。綦江区道路运输管理处在办理普通货运车辆二级维护备案时，无规定要求其开展《机动车维修竣工出厂合格证》真实性审查。对凭工作经验发现的持疑似伪造《机动车维修竣工出厂合格证》的备案申请者，处理办法是暂停为其办理备案业务，要求其重新提供后再申报。其间，未发现重庆庆通运输有限公司有持伪造《机动车维修竣工出厂合格证》申请备案的行为。

对超期未进行二级维护的货运经营者，綦江区道路运输管理处不定期进行了通报，以督促其及时进行二级维护。被通报单位包括重庆庆通运输有限公司，但不包括渝BJ7237号车。

綦江区道路运输管理处在普通货运车辆二级维护备案管理工作过程中，按照现有规定履行了职责，未发现其有失职行为。但鉴于其对重庆庆通运输有限公司2年来普通货运车辆有70余次持假的《机动车维修竣工出厂合格证》备案问题未及时发现、处理并提出整治措施，管理工作有疏漏，建议由綦江区监察局予以通报批评。

（三）对事故单位及相关人员的行政处罚建议

1．黄刚庆，男，43岁，重庆庆通运输有限公司经理，公司实际控制人，安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议对其处以人民币2.4万元罚款的行政处罚。     

2．重庆庆通运输有限公司，作为生产经营单位，安全教育培训不到位，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力，未将驾驶员邝勇纳入公司的日常管理，管理失控，安全检查不到位，事故隐患排查不力，未采取措施及时发现并消除渝BJ7237重型自卸货车未做二级保养的事故隐患，重庆庆通运输有限公司购买并使用虚假证件，对该起事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第四款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、《道路运输车辆维护管理规定》（交通部令2001年第4号）第六条“道路运输经营业户和驾驶员，必须按国家或行业有关标准规定的行驶里程或间隔时间，对车辆进行维护作业，进口车辆及 特种车辆 按出厂说明书的规定执行”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，建议对其处以人民币60万元罚款的行政处罚。

3．对重庆庆通运输有限公司其他相关责任人员建议按照企业有关规定进行处理。

六、防范措施建议

（一）重庆庆通运输有限公司应深刻吸取此次事故的教训，要落实安全生产主体责任，加大对员工安全教育培训，采取技术和管理措施及时发现并消除事故隐患，全面清查公司虚假车辆二级维护合格证明，杜绝类似安全事故发生。

（二）綦江区运管部门要加大对区内运输企业的监督管理，督促其落实安全生产主体责任，全面清查区内运输企业车辆二级维护合格证明情况，从源头上控制事故。

（三）市运管局要加强对全市道路运输车辆使用虚假二级维护证明备案情况的研判，强化监督管理，进一步完善体制机制，从严查处使用虚假二级维护证明备案行为。

（四）市运管局牵头，开展针对道路运输车辆二级维护的专项整治行动，坚决打击使用虚假二级维护证明文件等违法行为，确保道路运输车辆技术状况良好，运行安全。

（五）各级道路运输管理机构应切实加强道路运输车辆二级维护的监督管理工作，完善道路运输车辆二级维护的审核备案流程，严防车辆维护流于形式。

（六）公安交通管理部门要加大对车辆路面违法行为的查处力度，并制定切实有效的管理措施，严控路面违法行为，遏制事故发生。

                                                                          重庆市江津区“3·5”

                                                                            较大道路交通事故调查组

                                                                          2015年5月15日