G85渝昆高速重庆段“1•13”较大道路交通事故调查报告

2015年1月13日，张常开驾驶渝BCF890号金杯牌小型普通客车在G85渝昆高速公路出城方向10km+900m处，与右侧防撞护栏及施工人员发生碰撞，造成3人死亡，车辆受损的较大道路交通事故。直接经济损失300万元。

重庆市安监局接报后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关法律法规之规定，成立了由市安监局牵头，市交委、市监察局、九龙坡区安监局、九龙坡区公安局、九龙坡区总工会等部门组成的事故调查组（以下简称调查组）。邀请九龙坡区检察院派员参加事故调查工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

重庆路畅美公路维护有限公司，住所：重庆市渝北区龙华大道1938号富悦.阳光1幢16-5。注册资本：伍佰万元整。成立时间：2006年12月14日。经营范围：公路路面及附属设施的维修；交通安全设施的维护等。该公司取得有企业法人营业执照、组织机构代码证等证照。法定代表人：陈俊楠。

（二）驾驶员基本情况

张常开，男，28岁；登记住址：云南省曲靖市富源县墨红镇田冲村；暂住址：重庆市渝中区白象街88号16-7；驾驶证号：53032519871228101X；准驾车型：C1；初次领证时间：2009年12月8日；渝BCF890号车驾驶人。

（三）车辆基本情况

渝BCF890号小型普通客车，所有人：张常开；所有人地址：重庆市渝中区望龙门所解放东路138号；注册日期：2013-07-25；车辆检验合格至2015年07月。

（四）道路和交通环境基本情况

道路交通事故现场位于G85渝昆高速出城方向10km+900m处（中梁山隧道至白市驿路段），路行：平直路面，路面全宽16.45m，由左至右依次为第一行车道：3.75m， 第二行车道：3.75m，第三行车道：3.75m，右侧加速车道5.8m，路面性质为沥青路砼，标志标线清晰；全路段为全封闭、全立交、分向、分道式高速公路；晴天，视线良好，事发路段限速100km/h。事故路段第三行车道及右侧加速车道因护栏维护施工封闭。

二、事故发生经过及应急救援情况

  （一）事故发生经过

2015年1月13日，张常开驾驶渝BCF890号金杯牌小型普通客车由重庆陈家坪进入渝昆高速公路驶往江津区。14时50分许，行至G85渝昆高速出城方向10km+900m处时，与右侧防撞护栏及施工人员发生碰撞，造成施工人员张再林、陶清文、伍祖兵3人死亡，车辆受损的较大道路交通事故。

（二）应急救援情况

事故发生后，重庆路畅美公路维护有限公司、重庆成渝高速公路有限公司和重庆市交通行政执法总队高速公路第一支队一大队启动了应急响应，立即赶往事故现场进行处置，对事故路段展开车辆疏导和警戒、管制活动，并同时通知120到事故现场。2015年1月13日15时16分120医护人员赶到现场确认三人已死亡，16时30分事故现场勘查完毕，由施救车对肇事车辆进行拖移，恢复了交通。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者张再林，男，49岁，民族：汉族；登记住址：重庆市沙坪坝区小龙坎正街369号附4号8-6，身份证号：510214196602040816。

死者陶清文，男，53岁，民族：汉族；登记住址：重庆市綦江县郭扶镇胜利街45号，身份证号：510223196203114714。

死者伍祖兵，男，42岁，民族：汉族；登记住址：重庆市璧山县青杠缙云四街1号5单元2-1，身份证号：510232197310043510。

该起事故造成张再林、陶清文、伍祖兵3人死亡，直接经济损失300万元。

四、事故原因

（一）直接原因

张常开驾驶车辆行驶至事发路段，因注意力不集中导致车辆行驶方向偏移，临危避险措施操作失误，致使所驾驶车辆进入施工封闭区与防撞护栏及施工人员发生碰撞。

（二）间接原因

1.重庆路畅美公路维护有限公司企业主体责任落实不到位。

（1）未认真落实安全教育培训制度。公司对从业人员未进行考核合格就安排上岗作业，公司对从业人员的安全技术交底只有口头形式，没有书面记录。

（2）督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力，违反规定擅自施工。重庆路畅美公路维护有限公司在2015年1月13日开展养护施工作业时未联系成渝公司监控中心和高速公路第一支队一大队值班巡逻车，在未经允许情况下，擅自开展施工作业。

（3）重庆路畅美公路维护有限公司实施施工作业时，未按照《公路养护安全作业规程》设置标志、标牌，工作区两端未配备交通指挥人员及设置移动式标志车。

（4）安全检查不到位，事故隐患排查不力，未及时发现并消除未按照规定设置标志、标牌的事故隐患。

2.高速公路经营业主监管措施落实不到位，安全隐患

未能及时消除。

重庆成渝高速公路有限公司路巡检查和安全检查不到位，未能采取有效的管理措施，及时发现并消除重庆路畅美公路维护有限公司违规作业的事故隐患。

3.行业监管措施落实不到位，安全隐患未能及时消除。

经查，重庆市交通行政执法总队高速公路第一支队一大队（以下简称：一大队）按照《重庆市营运高速公路施工标准化管理规定》，对渝昆高速公路保洁、绿化、修枝、打药、施肥、护栏更换、小修等工作内容进行了施工作业安全许可。2015年1月13日14时27分至14时29分，因执行代号“101”的二级警卫任务，期间共有4辆执法车通过施工区域，执法人员发现了该违规施工作业并喊话要求纠正，但因其正在执行警卫任务，未能有效制止该施工。

（三）事故性质

通过对本次事故直接原因和间接原因分析，认定该事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任者的处理建议

（一）企业及相关人员处理建议

1.张常开，在机动车驾驶过程中未确保安全，导致事故发生，是本次事故的直接责任人，建议移送司法机关另案处理。

2.陈俊楠，重庆路畅美公路维护有限公司法定代表人，安全生产主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本起事故负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项 “生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议对其处以人民币4万元罚款的行政处罚。

3.对重庆路畅美公路维护有限公司其他相关责任人员建议按照企业有关规定进行处理。

4.重庆路畅美公路维护有限公司，作为生产经营单位，未认真落实教育培训制度，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力，违反规定擅自施工，施工作业时，工作区两端未配备交通指挥人员及设置移动式标志车，上游过度区及缓冲区未按照规定设置标志、标牌，事故隐患排查不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第四款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第三十五条第一款“道路养护施工单位在道路上进行养护、维修时，应当按照规定设置规范的安全警示标志和安全防护设施”和《公路养护安全作业规程》（JTGH30-2004）第3.0.1“养护维修作业控制区应由警告区、上游过渡区、缓冲区、过作区、下游过渡区及终止区组成”、第3.0.2“设计时速100km/h或120 km/h高速公路警告区最小长度为1600米”、第3.0.3“封闭道路3.75米车道封闭上游过度区最小长度为90米”、第3.0.4“缓冲区的最小长度宜取50米”、第6.2.3“弯道上养护维修作业控制区布置应符合以下规定：1.当工作区处于视距不良的路段时，应当在控制区增加施工标志。2.当双车道的一个车道封闭作业时，工作区两端均必须配备交通指挥人员，但当单向车道的其中一外侧车道封闭时，工作区的下游可以不配备交通指挥人员”、第6.2.6“养护作业周期在半天以内的，控制区设置应符合以下规定：1.上游过渡区宜设置移动式标志车。2.作业车上必须设置警告灯号。3.在移动养护作业时，移动标志车与作业车保持在50-100米的距离”之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，建议对其处以人民币52万元罚款的行政处罚。

（二）经营业主相关人员处理建议

1.朱波，男，47岁，中共党员，重庆成渝高速公路有限公司东段管理处综合办公室副主任，负责重庆成渝高速公路有限公司东段管理处路巡队工作，路巡检查不到位，未及时发现并消除重庆路畅美公路维护有限公司违规作业的事故隐患，对本起事故负有责任。根据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十一条第九项“国有及国有控股企业中由行政机关任命的人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生或者造成不良社会影响的，对有关责任人员，给予警告、记过处分；情节较重的，给予降级（职）、责令辞职、撤职处分；情节严重的，给予解聘、开除处分：有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的”和第四十条第二款“国有及国有控股企业中除由国家行政机关任命的人员外，其他人员有安全生产领域违法违纪行为，应当给予处理的，参照本规定执行”之规定，建议给予朱波同志行政警告处分。

2.黎锟，男，40岁，中共党员，重庆成渝高速公路有限公司东段管理处处长，负责东段管理处全面工作，工作督促不到位，未及时发现并消除重庆路畅美公路维护有限公司违规作业的事故隐患，对本起事故负有责任。依据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第二十五条第五项“行政机关负责人和由行政机关任命的负责人有下列情形之一的，应当实施行政问责；同时构成违纪的，还应当依照有关规定给予行政处分：五、其他不履行或不正确履行安全生产监督管理职责，造成严重后果或者不良社会影响的”、第二十六条第四项“行政问责包括以下方式：诫勉谈话”和第四十条第二款“国有及国有控股企业中除由国家行政机关任命的人员外，其他人员有安全生产领域违法违纪行为，应当给予处理的，参照本规定执行”之规定，建议由重庆成渝高速公路有限公司对黎锟同志进行诫勉谈话。

3.刘风娟，女，43岁，中共党员，重庆成渝高速公路有限公司工程管理部经理，负责工程管理部全面工作，工作督促不到位，未及时发现并消除重庆路畅美公路维护有限公司违规作业的事故隐患，对本起事故负有责任。依据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第二十五条第五项“行政机关负责人和由行政机关任命的负责人有下列情形之一的，应当实施行政问责；同时构成违纪的，还应当依照有关规定给予行政处分：其他不履行或不正确履行安全生产监督管理职责，造成严重后果或者不良社会影响的”、第二十六条第四项“行政问责包括以下方式：诫勉谈话”和第四十条第二款“国有及国有控股企业中除由国家行政机关任命的人员外，其他人员有安全生产领域违法违纪行为，应当给予处理的，参照本规定执行”之规定，建议由重庆成渝高速公路有限公司对刘风娟同志进行诫勉谈话。

（三）行业监管部门相关人员处理建议

王科，男，45岁，中共党员，重庆市交通行政执法总队高速公路第一支队一大队大队长，负责高速公路第一支队一大队全面工作，一大队因执行警卫任务而未采取有效措施制止重庆路畅美公路维护有限公司违规施工，对本起事故负有责任。根据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第二十五条第五项“行政机关负责人和由行政机关任命的负责人有下列情形之一的，应当实施行政问责；同时构成违纪的，还应当依照有关规定给予行政处分：其他不履行或不正确履行安全生产监督管理职责，造成严重后果或者不良社会影响的”和第二十六条第四项“行政问责包括以下方式：诫勉谈话”之规定，建议由重庆市交通行政执法总队对王科同志进行诫勉谈话。

七、防范措施及建议

为深刻吸取本次道路交通事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出以下措施及建议：

（一） 重庆路畅美公路维护有限公司应建立健全安全生产责任制度，督促本单位的工作人员遵守安全生产法律、法规，督促安全管理人员认真履行职责。加强源头管理，进一步建立和完善企业内部安全管理制度，加强对高速公路保洁及日常养护过程中的管理，加强安全检查和事故隐患排查，发现违法、违规行为和事故苗头，应立即采取措施予以纠正和消除，加强安全培训教育，严格按照高速公路施工规范要求，文明施工。

（二）采用技术手段提高道路容错能力和施工作业现场的主动防护能力。尽量减少占道施工给施工人员带来的人身伤害，一是创新研制一批占道施工安全防撞设施，例如：移动柔性防撞护栏、气囊防撞设施等。二是加强对施工人员自身防护配置，可以配备安全头盔、醒目的安全标志服。三是业主单位和施工单位加大安全投入，在提高道路容错能力方面多下功夫，减低因驾驶员操作失误等原因造成交通事故的可能性或降低事故损害程度。

（三）进一步完善工作协作机制。业主单位、施工单位、高速公路执法部门各负其责，加强信息交流及工作协作，尤其是发生生产安全事故应及时如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门。施工单位要提高施工人员安全意识，不断完善高速公路养护施工安全规范化管理，形成道路交通安全监管工作的整体合力。

（四）执法部门和高速公路经营公司加强路面巡逻密度，及时发现存在安全隐患的车辆，加强对施工区域的巡逻检查，特别注意发现和纠正施工作业单位和施工人员是否按照规定设置规范的安全警示标志和安全防护设施，避免事故的发生。

                                                                          2015年3月12日