看效果丨重庆探索医疗保障基金反欺诈机制 管好人民群众的“救命钱”
重庆日报消息，暂停医保服务2016家、解除定点协议973家、行政处罚427家、移交司法机关175件，追回医保基金本金及违约金7.5亿元，这是市医疗保障局2019年以来交出的答卷。在今年上半年全国基金监管工作综合排名中，重庆市医保局位列第二。
怎样管好人民群众的“救命钱”？如何履行医保监管职能？今年以来，市医疗保障局通过出台实施严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为相关政策，建立打击医疗保障基金反欺诈工作体系等改革任务，整体谋划推进医保基金监管制度机制创新、方式方法创新、技术手段创新，从而高标准打造医疗保障基金反欺诈中心。
制度创新
从根本上堵住医保基金“跑冒滴漏”
为了不让医保基金成为新的“唐僧肉”，重庆首先谋划的是推进医保基金监管制度体系建设，从制度上堵住医保基金“跑冒滴漏”。
据了解，今年初，《重庆市医疗保障基金监督管理办法》被确定为市政府规章立法审议项目，目前正按程序进行立法。《重庆市医疗保障条例》作为市政府地方性法规立法调研项目，市医保局已启动相关调研工作，同时向市人大申报2021年立法预备项目。
为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度，市医保局联合市财政局出台了《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，对查实的欺诈骗保行为给与最低500元、最高10万元的举报奖励。
前不久，奉节县医保局就接到邵某举报，称该县某中心卫生院存在虚高收费、乱收费行为。接到举报后，该县医保局立即进行调查，发现该医院确实存在违反价格规定、虚增费用等违规情况。除了按该单位签订的医保服务协议给予追回违规费用，处理违约金外，按照《细则》，举报人邵某获得了1894.02元的奖励。
此外，市医保局还联合市公安局出台《关于做好欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》，明确欺诈骗保案件移送违法金额从5000元起，推进行政执法与刑事执法的有效衔接，建立信息共享、沟通便捷、防范有力、查处及时的打击欺诈骗保的综合监管机制。
此外，围绕建立综合监管机制，市医保局联合公安、卫生健康、市场监管等四部门印发《医疗机构检验检查项目医保基金使用专项联合整治方案》和《医疗机构血液透析、器官移植项目医保基金使用专项联合整治方案》，从2020年10月起到2021年1月，重点针对医疗机构检验检查项目费用增长较快、费用占比较大、检验检查过度等问题，以及医疗机构特病门诊代开处方拿药、倒卖药品等违法违规行为开展专项整治。
方法创新
引入第三方力量开展核查
事实上，近年来，医保监管面临诸多新情况、新问题，医疗违规的手段越来越隐蔽，部分医疗机构开具大处方、阴阳处方、过度检查、挂床住院、伪造材料等违规行为屡禁不止；有的以义诊、赠物等方式降低入院指征，大量吸收参保患者入院；有的虚构检查化验，将同一检验报告用于多人或者将同一化验报告对应多次检化验等。
“改革势在必行，这需要我们在监管方式方法上创新。”市医保局基金监管处处长田小刚说，重庆将全市划分成8个片区，片区各区县之间实行交叉检查，采取不打招呼、直奔现场的飞行检查方式，针对不同监管对象多发、高发的违规行为进行重点打击。
值得一提的是，我市还通过购买服务方式，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量开展核查，有效充实基金监管力量。今年上半年，市医保局委托5家会计师事务所，对医保基金支付排名前50位的二级及以下定点医疗机构开展第三方核查，共查出违规使用医保基金总额2700余万元。
同辉会计师事务所的马成玲就从蛛丝马迹中发现了“漏洞”，经过数据分析，她发现某医院上传至医保系统的是进口输尿管支架，可该医院的财务资料却无法支撑其采购进口支架的数量，她又突击检查了这家医院支架库存，也没发现结存的进口支架。
“再抽查病案，更加肯定了这家医院存在以低价国产支架串换为高价进口支架的情况。”马成玲说，经查实，该院串换金额高达80余万元。
“通过监管方式方法的创新，使医保基金治理效能得到有效提升。”市医保局党组书记蒋建国说。
技术手段创新
借助大数据智能监控“慧眼”
“48床的病人去哪了？去检查身体了吗？”12月3日晚上9点，开州某医院医保远程查房开始。值班医生戴上摄影头进行夜查房，摄影头的另一端连接着开州区医保局智能场景监控平台大屏幕，通过生物特征识别技术，能迅速采集患者生物特征并验证，看是否存在挂床住院等情形。很快，开州区医保局执法人员发现了问题，查处了一起挂床住院的案子。
“这是重庆开展的智能监控示范点的一项应用场景，是我们在医保基金监管技术手段上进行的一项创新举措。”田小刚说，去年，国家医保局将我市纳入全国“医保智能监控示范点”建设范围，重庆迅速启动试点工作。目前，开州试点智能场景监控平台已接入40家公立医院、10家民营医院、64家村卫生室、27家个体门诊部、28家个体诊所。该平台利用生物特征识别、AI等新技术实现医保远程查房、住院率监控、医护交班查房、患者生物特征采集与验证、病人治疗进程监控等10大场景应用功能，为提升医保监管规范化、精准化和智能化水平提供有力支撑。
南岸区则试点应用了医保智能审核监控系统，该系统与医院相关系统连接，在发生不合理诊疗行为时，系统将实时“红灯提示”。
据悉，目前重庆已启动了重庆智慧医保监管平台建设，将实现对“经办机构、医药机构、医师、参保人”“事前、事中、事后”的全流程、全对象、全方位智能监管。
重庆日报记者 李珩
原标题：重庆探索医疗保障基金反欺诈机制 管好人民群众的“救命钱”
【免责声明】上游新闻客户端未标有“来源：上游新闻-重庆晨报”或“上游新闻LOGO、水印的文字、图片、音频视频等稿件均为转载稿。如转载稿涉及版权等问题，请与上游新闻联系。
举报